标准化救治体系在院内卒中管理中的应用——北京协和医院院内卒中急性期绿色通道救治1例报道

付瀚辉，洪月慧，沈东超，张晓波，曹剑，王健，成思航，徐维锋，东洁，潘慧，朱以诚，5，倪俊，5

院内卒中是指由于非卒中原因住院但在住院期间发生的卒中，占所有急性卒中的4%～17%，其中缺血性卒中是院内卒中最常见的类型[1]。院内卒中较之于社区卒中具有起病前全身情况差、合并症多、存在静脉溶栓禁忌比例高以及心源性栓塞比例高等特点[2]；此外，院内卒中临床表现多样、混杂因素多，照护者的医学认知差异大，急性期识别和治疗时间长、再灌注治疗比例低、预后差[3]。因此，建立标准化院内卒中急性期救治体系以及合理有效的防治策略十分必要。本文报告1例院内缺血性卒中急性期绿色通道救治过程，总结经验并分析优化策略，供临床参考。

1 病例介绍

1.1 卒中警报触发：卒中的发生与识别 患者，75岁男性，因输尿管肿瘤于泌尿外科行全麻下腹腔镜手术治疗，术后安返病室，神志清楚，对答切题，肢体活动正常。次日凌晨患者主诉心前区疼痛，即刻床旁心电图检查提示广泛导联T波倒置，急查心肌酶谱见肌酸激酶213 U/L（参考范围24～195 U/L）、肌红蛋白313 μg/L（参考范围10～92 μg/L）升高，疑诊心肌梗死，呼叫心内科急会诊，诊断为急性非ST段抬高心肌梗死，予肝素、硝酸甘油持续泵入治疗。日间患者精神差，当日13：00患者午睡，至15：20医师查房时发现患者难以唤醒，给予初步评估生命体征、向上级医师汇报病情，于15：39电话联系神经科总住院医师提请急会诊。

1.2 卒中团队响应、评估 神经科总住院医师电话沟通后判断患者存在急性卒中可能，10 min内至患者床旁，迅速查阅病历，向泌尿外科管床医师及家属了解基础病情以及心脑血管病高危因素。进一步确认患者最后正常时间为13：00，入睡后情况不知；既往长期吸烟史，不饮酒；入院前无卒中、心肌梗死、高血压、心房颤动、糖尿病等病史；术前血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图均正常。神经科总住院医师行床旁神经系统查体：浅昏迷，GCS 8分（E2V1M5）；颅神经查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见凝视、眼震，额纹及鼻唇沟大致对称；左侧上下肢可见自主活动，右侧上下肢疼痛刺激无活动；右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）；左侧疼痛刺激皱眉、右侧疼痛刺激无反应。NIHSS 20分（意识水平3分，提问2分，指令2分，右上肢运动4分，右下肢运动4分，感觉2分，语言3分）。

神经科总住院医师立即启动院内卒中绿色通道。泌尿外科医师开医嘱、打印检查申请单。与此同时，病房护士测量、记录患者双上肢血压、血糖，准备转运监护设备和转运平车。神经科总住院医师通知卒中绿色通道联络员（急诊科总值班医师），联络员随即通知放射科总值班、介入值班医师、急诊绿色通道护士（携带溶栓药箱）至急诊CT室。

1.3 影像学评估 患者在神经科医师、泌尿外科医师、泌尿外科护士陪同下，于16：00至急诊CT室。此时放射科总值班、介入值班医师、急诊绿色通道护士均已就位。头颅CT结果提示：左侧岛叶低密度，左侧基底节、脑室旁腔隙，左侧大脑中动脉高密度征（图1）。考虑患者新发脑梗死可能性大，距最后正常时间3 h，存在血管再灌注治疗（静脉溶栓/介入取栓）适应证。但患者存在多种静脉溶栓禁忌：腹腔镜术后1 d、合并新发心肌梗死和持续肝素泵入中。

患者不存在血管内治疗的绝对禁忌证，因此神经科和介入科共同向患者家属解释和交代病情，介绍卒中急性期血管内治疗可能的获益和风险，取得知情同意书面签字后启动血管内治疗流程。

1.4 再灌注治疗 血管内治疗流程启动后，介入科医师通知介入团队（介入护士等介入室工作人员、麻醉值班医师）做准备工作，同时管床医师护送患者返回泌尿外科病房行备皮、导尿等术前准备。16：40所有准备工作完成，患者到达介入室。17：00开始动脉穿刺，17：19动脉造影完成，结果提示左侧颈内动脉管腔起始段闭塞、远端及大脑中动脉和大脑前动脉未显影，余颅内外血管未见显著狭窄（图2A）。予以左侧颈内动脉抽吸+支架取栓治疗，18：20复查造影提示左侧大脑中动脉通畅（图2B），左侧颈内动脉管腔狭窄较前改善。术后患者转入重症医学科病房，予替罗非班0.1 μg·kg-1·min-1持续泵入24 h，重叠4 h后序贯阿司匹林0.2 g，每日1次，口服治疗。术后1 d，复查头颅CT新见左侧额顶颞叶、侧脑室旁和基底节区片状稍低密度影（图1）。2周内北京协和医院院内卒中多学科团队基于该院内卒中病例再灌注治疗的流程进行总结讨论，以优化流程。3个月后随访，患者遗留右侧肢体肌力Ⅳ级、部分运动性失语，生活自理。

图1 院内卒中病例头颅CT影像

图2 院内卒中病例血管造影结果

2 讨论

本文报告了1例院内卒中的急性期诊治流程，分为卒中识别、启动流程、影像评估和再灌注治疗4个模块。由于本例患者存在静脉溶栓禁忌，未行静脉溶栓治疗。按流程方案，如院内卒中患者需静脉溶栓治疗，则在完成头颅CT、除外溶栓禁忌后，在CT室使用溶栓护士所携带药品进行溶栓治疗，病房医师在备好的病房借药单上签字交予溶栓护士，流程结束后病房医师补开医嘱，溶栓护士携借药单至药房领药即可。

院内卒中较之于社区卒中存在较大差异，因此应单独制订标准化急性期救治方案。首先，院内卒中发生的危险因素和社区卒中并不完全一致，如外科手术以及机械通气继发高凝状态、全身麻醉下血流动力学变化、体外循环相关凝血功能变化、常规二级预防治疗暂停等[4]。其次，除患者自身情况差异外，院内卒中患者再灌注治疗率和预后较社区卒中更差的原因还由于起病至识别时间较长。其原因一方面是照护人员（非神经科医护、护工、家属）缺乏卒中识别的相关知识，所以非常有必要对相关人员定期进行卒中症状识别培训和对卒中高危患者家属进行卒中宣教；另一方面，院内卒中起病症状并不典型，统计发现，院内卒中尤其术后、重症监护室卒中最常见的起病症状为意识状态改变，其次为偏瘫和癫痫，部分镇静患者仅表现为瞳孔改变[5]。因此，对于卒中高危患者，应密切规律进行床旁神经系统评估，使用短效和小剂量镇静剂，以期尽早识别异常。再次，院内卒中流程涉及环节多、衔接不畅也是院内卒中推进速度延迟的原因之一。在本病例中，值班医师发现患者意识障碍，评估生命体征后向上级医师请示后呼叫神经科医师会诊，该程序导致了识别发病至绿色通道启动时间延迟，但一经启动后各环节流程推进流畅，是本例院内卒中患者再灌注治疗成功的关键。流程结束后，卒中团队对流程进行定期讨论，讨论内容包括识别时间是否可以通过床旁密切观察而提前、卒中团队是否可以到位更早、层级呼叫是否可以同时进行、转运速度是否可以更快、术前准备是否可以在介入室进行等，流程的优化需要医务处协调下的全院共同努力，给予相应的硬件和软件配备支持，最大限度地获得更好的血管内再通效果。

综上所述，对于院内卒中，建立规范化书面卒中急性期绿色通道流程，全院宣教院内卒中流程，对团队成员进行统一培训，严格按照流程执行，定期检查流程质量数据，定期反馈总结、推动针对性的质量改进是优化院内卒中急救体系的有效策略。