护士对院内卒中识别和救治流程的知晓率及教学需求调查分析

周立新，侯秀凤，陈英，嘎多，赵玉华，次央，倪俊，彭斌，5

院内卒中指因其他疾病住院的患者在住院期间发生的急性卒中。院内卒中占所有急性卒中的4%～17%[1-2]，且发病率有逐年上升趋势[3]。与社区卒中相比，院内卒中的临床症状更重，早期识别和治疗延误明显，再灌注治疗率低，最终导致院内卒中的残疾率和死亡率均显著高于社区卒中[3-5]。早期识别卒中并快速启动绿色通道是影响院内卒中救治效果的重要因素。研究显示约2/3的院内卒中是由护士首先识别的[6-7]。院内卒中识别延迟或漏诊的主要原因之一可能是护士缺乏院内卒中识别的相关知识。因此，有必要对护士进行院内卒中识别和救治流程的培训。我国院内卒中急救体系尚不完善，也缺乏相关培训经验和标准。本研究对西藏自治区人民医院在岗护士院内卒中识别和救治的知晓率和教学需求进行问卷调查，为针对性制订培训内容和计划提供借鉴，以提高培训质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2022年4月在岗的西藏自治区人民医院护士，排除不能配合完成调查问卷的人员。

1.2 方法 采用自制电子调查问卷通过问卷星（https：//www.wjx.cn）对纳入的研究对象进行调查。问卷内容包括4个部分：①人口学信息，包括性别、年龄、学历、职务、职称、工作年限及所在科室；②卒中快速识别知晓率，包括快速识别卒中的重要性（0～10分，0分为不重要，10分为极为重要），如何快速识别卒中，是否知晓平衡、眼、面、上肢、语言和时间（balanceeyes-face-arms-speech-time，BEFAST）卒中识别量表，卒中常见症状，是否知晓卒中静脉溶栓，以及卒中静脉溶栓最佳时间窗；③院内卒中绿色通道知晓率，包括所在科室是否发生过院内卒中，研究对象是否参与过院内卒中救治，发现疑似院内卒中首先的处置，如何启动院内卒中预警，如何护送患者完成影像检查，院内卒中预警后护士的职责；④培训课程需求，包括希望接受培训的形式。其中“如何快速识别卒中”“卒中常见症状”“如何启动院内卒中预警”“如何护送患者完成影像检查”“院内卒中预警后护士的职责”“希望接受培训的形式”为多选。

按年龄、学历、职务、职称、工作年限及所在科室分组，比较不同组别的护士对院内卒中快速识别和绿色通道的知晓率的关键项目（快速识别卒中的重要性评分、BEFAST卒中识别量表知晓率、静脉溶栓知晓率、所在科室发生过院内卒中者比例以及参与过院内卒中救治者比例）是否存在差异。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析。定量资料以 表示，采用H检验进行组间比较；分类资料以百分比（%）表示，采用χ2检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷315份，回收有效问卷270份（85.7%）。有效问卷的参与者中，女性252名（93.3%）。270名护士的年龄、学历、职务、职称、工作年限及所在科室分布见表1。

表1 纳入270名在职护士的一般资料

2.2 护士对卒中快速识别的知晓率 202名（74.8%）护士认为卒中快速识别极为重要，重要性评分的平均值为9.4分。对于“如何快速识别卒中”，254名（94.1%）护士认为“通过临床症状判断”，209名（77.4%）护士认为可以“通过快速识别量表协助判断”，186名（68.9%）护士选择由“神经内科医师会诊”，232名（85.9%）护士选择可以“通过头颅CT快速识别”。仅有89名（33.0%）护士知晓BEFAST卒中识别量表。对于“卒中常见症状的识别”，259名（95.9%）护士能识别“言语障碍”（最高），219名（81.1%）护士能识别“突发头痛，伴恶心、呕吐”（最低）（图1）。对于“卒中静脉溶栓治疗”，仅有177名（65.6%）护士知晓；对于“静脉溶栓最佳时间窗”，54名（20.0%）护士选择4.5 h以内，116名（43.0%）护士选择3 h以内，100名（37.0%）护士选择6 h以内。

图1 270名护士对卒中常见症状的识别率

2.3 护士对院内卒中绿色通道的知晓率 91名（33.7%）护士报告其所在科室发生过院内卒中，63名（23.3%）护士参与过院内卒中救治。对于“院内卒中绿色通道由谁启动”，174名（64.4%）护士选择“任何人均可启动”。对于“外出行头颅CT检查由谁陪同”，256名（94.8%）选择值班医师，167名（61.9%）选择护士，114名（42.2%）选择神经科总值班。对于“院内卒中预警后护士的职责”，分别有254名（94.1%）、251名（93.0%）、250名（92.6%）护士选择“记录症状出现时间”“记录潜在的卒中症状”“评估ABC（气道-呼吸-循环）和生命体征”（图2）。

图2 270名护士对院内卒中预警后护士职责的知晓率

2.4 护士对院内卒中识别与救治培训的需求调查显示护士期望以多种形式参与培训，最常选择的方式是讲座培训[173名（64.1%）]，其次为发放学习资料或手册[157名（58.1%）]、自主学习平台[139名（51.5%）]和现场模拟演练[139名（51.5%）]。

2.5 不同科室护士对卒中快速识别和院内卒中绿色通道的知晓率比较 不同年龄、学历、工作年限、职称及职务的护士对卒中快速识别和院内卒中绿色通道的知晓率差异均无统计学意义。在卒中快速识别方面，不同科室的护士对BEFAST卒中识别量表、卒中静脉溶栓的知晓率差异有统计学意义，对快速识别卒中的重要性评分比较，差异无统计学意义。在院内卒中绿色通道方面，神经内、外科护士报告其所在科室发生过院内卒中者比例最高[91.7%（11/12）]，急诊科护士报告参与过院内卒中救治者比例最高[81.8%（18/22）]，不同科室护士报告其所在科室发生过院内卒中者比例、参与过院内卒中救治者比例比较，差异有统计学意义（表2）。

表2 不同科室的护士对卒中快速识别和院内卒中绿色通道的知晓率比较

3 讨论

本研究通过调查问卷的形式探究护士对院内卒中早期识别和救治的认知情况，结果显示，大多数护士对卒中的常见症状有所认识，但对于BEFAST卒中识别量表、卒中静脉溶栓治疗和时间窗认知不足。除神经内、外科和急诊科护士外，大多数护士对院内卒中缺乏了解，对院内卒中绿色通道救治体系缺乏认识，且多数护士期待多种形式的相关培训。调查结果提示迫切需要针对综合医院护士进行院内卒中识别和急救相关知识培训。

院内卒中是综合医院较常见的院内并发症，严重影响住院患者的预后[3-5]。目前针对院内卒中的急救体系建设尚不完善，导致院内卒中的识别和救治延迟[5]。2022年美国心脏协会发表的《改善院内卒中评估和管理的最佳实践：美国心脏协会科学声明》指出有效的院内卒中预警和救治体系应包括：①针对医院员工院内卒中识别的系统培训；②快速简便的院内卒中识别方法；③标准化的院内卒中预警流程；④建立专门的团队来响应院内卒中预警[8]。我国相应的院内卒中体系建设尚不完善，北京协和医院自2021年1月以来逐步建立和完善院内卒中急救流程，加强培训，取得了显著成效（部分成果同期发表）。

医院对所有员工进行卒中早期识别和院内卒中预警系统启动的定期培训，是改善院内卒中救治质量的重要方面。患者出现疑似卒中症状经常是护士最早发现的，既往模式是由护士通知主管医师初步评估后，再经神经科医师或卒中小组会诊后启动绿色通道，势必导致识别和救治延误。多项针对院内卒中的研究均提出由包括护士在内的所有人启动院内卒中预警系统可以显著缩短延误时间[9-13]。因此，护士熟悉卒中常见症状、快速识别量表和院内卒中的发病特点，有利于院内卒中快速识别和急性期救治流程启动，针对上述内容的相关培训非常重要。

院内卒中临床症状较社区卒中更为复杂，常伴有精神症状、意识障碍等，识别更为困难。BEFAST卒中识别量表和“卒中120”等可以协助快速识别社区卒中，已有小样本研究提示上述工具也同样适用于院内卒中的早期识别[14-15]。本研究调查结果显示约70%的护士对BEFAST卒中识别量表并不知晓，特别是非神经科、非急诊科护士，提示医院针对护士的卒中早期识别培训存在不足，应特别对非神经科护士重点开展培训。另外，也提示西藏自治区卒中中心建设仍处于起步阶段，未来还需要很长的过程。

再灌注治疗（包括静脉溶栓和血管内治疗）是改善缺血性卒中患者预后最有效的治疗措施。美国《跟着指南走》报道，2008-2018年院内卒中患者中接受静脉溶栓和血管内治疗的比例分别仅为15.5%和3.7%，显著低于社区卒中[3]。本调查显示，护士对静脉溶栓及溶栓时间窗的知晓率偏低，若发生院内卒中可能会导致患者不能接受有效治疗或治疗延迟。“时间就是大脑”，在护士中进行静脉溶栓和血管内治疗尤其是时间窗内尽快治疗相关知识的培训，有助于让更多时间窗内的患者接受再灌注治疗，从而更好地改善其预后。

院内缺血性卒中广泛分布于医院各科室，其中发生于外科病房的围手术期卒中最常见，占院内卒中的50%～60%[16]，另外，心血管内科、重症医学科、肿瘤科等科室也是院内卒中高发科室[17]。调查显示，仅有20.7%的外科护士和37.8%的内科护士报告其所在科室曾发生过院内卒中，且不同科室的护士对卒中快速识别的认知存在显著差异，特别是重症医学科、手术室等高危科室的护士对于卒中识别量表的知晓率较低，提示院内卒中在非神经科、非急诊科等科室可能存在较多的漏诊情况和延误风险。未来亟须在上述科室，特别是卒中高危科室加强院内卒中识别和救治流程的培训。

卒中绿色通道救治是一个多学科团队合作的过程，其中护士的作用不可忽视[18]。除了早期识别启动卒中预警外，在院内卒中救治中，护士还需要承担一系列重要职责，如在卒中小组到达前完成记录发病时间和症状、测量生命体征、抽血、开放静脉通路等重要工作，还需护送患者完成影像检查，并随时准备完成静脉溶栓用药[8]。本次调查显示，护士对于院内卒中绿色通道中护士的职责知晓不全面，如仅有60%的护士知晓需护送患者完成影像检查。上述职责对于提高院内卒中绿色通道的质量非常重要，任何环节的遗漏或错误均可造成治疗延误，影响患者预后。因此，医院应建立规范化院内卒中流程，明确各岗位的职责，同时应针对不同岗位加强培训，使各学科各岗位的合作更为密切顺畅。

本次教学需求调查结果显示护士存在院内卒中相关知识的培训需求。培训的内容应主要集中于院内卒中早期识别、再灌注治疗最佳时间窗、院内卒中绿色通道流程以及护士应承担的职责。培训对象应涵盖所有护士，特别是在院内卒中高发科室和非神经科相关科室工作的护士。培训可以采用课堂讲座、在线视频学习、模拟教学或床旁培训等多种形式。培训需要定期重复，培训后应有即时的培训效果考核及反馈，也可由医院管理部门联合卒中中心专家采用实际演练等方式现场评估培训效果。综上，本研究提示未来需要加强院内卒中急救体系的建设，并加强对护士的多种形式的定期培训，以提高院内卒中救治质量。