急性轻型卒中相关前庭症状的临床特征及其持续存在的危险因素分析

李佳树，方瑞乐，刘改芬，2，赵性泉，2，3，鞠奕，2，3

头晕/眩晕等前庭症状每年影响15%～20%的成年人，是门急诊患者就诊的常见主诉[1-2]。脑血管病是中枢性结构性前庭疾病的重要病因，既往文献报道卒中所致头晕/眩晕等前庭症状的发生率为4%～12.5%[3-4]。目前关于卒中相关前庭症状的研究较少，仅有少量小样本研究探索其特点和发展过程，且多是针对急性期症状的分析。临床上部分卒中患者的前庭症状会持续存在较长时间，影响患者的生活质量，还可能导致焦虑、抑郁状态[5]。为了更好地认识卒中相关前庭症状，本研究调查了急性轻型卒中患者相关前庭症状的临床特点、演变特征，并分析了前庭症状持续存在的可能影响因素，为临床更好地认识和评估卒中相关前庭症状、改善患者预后提供参考。在卒中相关前庭症状患者的临床资料。入组标准：①年龄≥18岁；②符合中华神经科学会制定的《各类脑血管病诊断要点》中急性缺血性卒中或脑出血的定义[6]，经头颅MRI或CT证实；③卒中发病7 d以内；④伴有卒中相关前庭症状；⑤入院NIHSS＜6分；⑥此次卒中前mRS＜2分；⑦同意参加登记研究并能接受3个月电话随访。排除标准：①蛛网膜下腔出血，TIA；②意识障碍、严重失语、痴呆及运动障碍疾病（包括帕金森病、帕金森综合征等）；③其他系统严重的器质性病变；④严重的焦虑和抑郁，精神疾病；⑤无法完成头颅MRI或CT检查；⑥预期寿命＜1年；⑦拒绝参与调查。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会同意并批准（伦理审查编号：KY2011-055-02）。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究人群来自首都医科大学附属北京天坛医院卒中相关前庭症状前瞻性研究的数据库，该数据库包含2020年9月-2021年9月在北京天坛医院神经病学中心住院且存

1.2 卒中相关前庭症状分类及定义 卒中相关前庭症状是指与卒中事件相关的一组前庭症状，考虑到卒中与前庭症状出现的时间顺序，包括以下2种类型：①卒中伴随前庭症状，即卒中前即已存在，且在卒中后持续存在或加重的前庭症状；②卒中后前庭症状，即卒中前患者无前庭症状，卒中后首次出现，并可能持续存在的前庭症状[5]。

根据2009年Barany协会的定义，将前庭症状分为以下4种。①眩晕：没有自身运动时有自身运动的感觉或在正常头部运动时有扭曲的自身运动感觉，包括虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）；②头晕：空间定向能力受损或障碍，没有运动的虚假或扭曲的感觉；③前庭-视觉症状：视景旋转、摇晃、摆动、倾斜等虚假感觉，头部运动后延迟出现的视景跟随错误感觉，或头部运动完成后出现的短暂漂移感，以及头部运动过程中或运动后短暂的视敏度下降；④姿势性症状：与维持姿势稳定有关的平衡症状，即不稳的感觉，有或无特定的方向性，严重时可出现近乎或完全跌倒，增加稳定性的动作（如靠住平稳的物体）能显著减轻或消除不稳感[2]。

1.3 基线资料 收集患者的基线资料，包括人口学信息（性别、年龄），血管危险因素（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中史），另外收集患者发病前mRS、入院时NIHSS。在患者入院后1 d、3 d、5 d、7 d和出院时（或10±4 d）进行床旁访视，记录患者的前庭症状类型。入院时评定汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），HAMA≥7分为存在焦虑状态，HAMD≥8分为存在抑郁状态。吸烟定义为平均每日吸烟≥1支，连续吸烟1年以上；饮酒定义为每周至少饮酒1次，连续饮酒1年以上。

影像学资料由2名专业的神经放射科医师对患者发病后头颅MRI或CT图像进行独立分析评估，记录患者卒中类型和部位。将卒中部位分为后循环近段和非后循环近段（包括后循环中远段和前循环）。根据新英格兰后循环卒中登记研究，后循环近段包括椎动脉颅内段和小脑后下动脉，后循环中远段包括基底动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉和大脑后动脉[7]。

1.4 随访 发病3个月时，由经过培训的随访人员通过电话方式进行盲法随访，以是否仍存在前庭症状作为终点事件，并以此将患者分为前庭症状持续组和无前庭症状组。记录前庭症状持续患者的具体症状类型。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。连续变量符合正态分布的用表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的用M（P25～P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中P＜0.05的变量以及考虑有临床意义的变量作为自变量，将卒中后3个月前庭症状存在情况作为因变量纳入logistic回归方程，计算自变量的OR值和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 研究共纳入急性轻型卒中相关前庭症状患者163例，剔除3个月失访10例，最终纳入153例进行统计分析。总体年龄24～91岁，平均55.3±11.6岁；缺血性卒中121例（79.1%），脑出血32例（20.9%）；男性130例（85.0%），女性23例（15.0%）。发病时前庭症状类型以头晕最常见，其次为姿势性症状和眩晕，前庭-视觉症状最少见，74.5%（114/153）的患者存在2种或以上前庭症状。卒中后2周50.3%（77/153）的患者前庭症状缓解，其中，后循环近段卒中患者中47.5%（29/61）的前庭症状缓解，非后循环近段卒中患者中52.2%（48/92）的前庭症状缓解（图1）。卒中后3个月前庭症状持续组43例（28.1%），前庭症状以头晕（38/43，88.4%）和姿势性症状（29/43，67.4%）为主，仅4.6%（2/43）的患者存在眩晕，无前庭-视觉症状；3个月随访无前庭症状组110例（71.9%）。

图1 不同卒中部位患者不同时点前庭症状存在率

2.2 卒中后3个月前庭症状持续存在的影响因素分析 单因素分析显示，卒中后3个月前庭症状持续组中后循环近段卒中的比例高于无前庭症状组，差异有统计学意义，其余基线指标2组间差异无统计学意义（表1）。二元logistic回归分析显示，后循环近段卒中和入院时NIHSS高是卒中后3个月前庭症状持续存在的独立危险因素（表2）。

表1 卒中后3个月前庭症状持续组和无前庭症状组基线信息比较

表2 卒中后3个月前庭症状持续存在的多因素分析

3 讨论

2009年，Barany协会提出前庭症状的分类和定义，并指出各种前庭症状可以在一种疾病中共存或依次出现[2]。在本研究中，多数患者报告同时存在有2种或以上的前庭症状，符合上述分类对前庭症状特点的描述。本研究显示，卒中相关前庭症状以头晕和姿势性症状最常见。既往有研究发现，卒中后最常见的前庭症状为头动耐受不能（49/68，72%）和不稳（48/68，70.6%）[8]，结果与本研究类似。

本研究显示，轻型卒中患者相关前庭症状整体恢复情况较好，尤其早期恢复较快，在发病后2周约50%的患者前庭症状缓解，发病后3个月随访时仅28.1%的患者仍存在前庭症状。1项前瞻性研究显示，急性单侧脑干梗死患者发病后6个月眩晕症状完全缓解，仅有8.3%的患者遗留行走不稳症状[9]。还有研究显示，急性小脑中线梗死患者发病6个月眩晕存在率由发病时的71.4%（5/7）降至14.3%（1/7）[10]。

根据新英格兰后循环卒中登记研究的定义[7]，后循环近段为椎动脉颅内段和小脑后下动脉供血区，包括前庭神经核、小脑小结和内侧小脑半球等与前庭通路联系密切的结构，这些结构直接参与前庭和眼部运动信号的处理，是伴有前庭症状的卒中患者最常受累的部位[11]。研究发现，后循环近段卒中的急性期常表现为严重且持续（＞4 d）的前庭症状，而后循环中远段和前循环卒中患者的前庭症状通常较轻微和短暂（＜1 d）[12-13]。本研究将随访时间延长至卒中后3个月，发现后循环近段卒中是卒中后3个月前庭症状持续存在的独立危险因素，提示后循环近段卒中患者的前庭症状持续时间更长。有研究发现，前庭症状与焦虑和（或）抑郁状态存在密切联系。一方面，焦虑和（或）抑郁可能在前庭症状和前庭症状相关生活残障之间起中介作用；另一方面，持续存在的前庭症状常伴发焦虑、抑郁状态，有研究显示，23.7%的慢性（≥3个月）中枢性头晕/眩晕患者同时存在情绪或情感障碍[14]。但本研究并未发现焦虑和（或）抑郁与前庭症状持续存在的关联。研究结果的不同可能与不同研究的样本量，前庭症状以及焦虑、抑郁情绪判断的标准不一致有关。

本研究中，2组入院时NIHSS无显著差异，可能与样本量相对较小和本研究纳入患者的神经功能缺损程度较轻有关。因考虑入院NIHSS具有临床意义，故将其纳入二元logistic回归方程，结果显示入院时NIHSS高也是前庭症状持续存在的独立危险因素。

本研究存在一定的局限性。一方面，本研究为单中心的调查，样本量不大。另一方面，考虑对于中重度卒中患者，急性期时前庭症状可能不是患者或医师关注的重点，因此本研究选取轻型卒中患者，尽可能避免在卒中急性期由于患者存在严重神经功能缺损而导致研究者无法准确判断姿势性前庭症状的存在和演变，但同时，这种选择的偏倚可能造成研究结果具有一定局限性。未来还需要多中心、大样本量、随访时间更长的研究对卒中相关前庭症状的演变和转归进行进一步探索。