重视院内卒中的防治

倪俊

院内卒中（in-hospital stroke）是指因其他疾病住院的患者在住院期间发生的非预期急性卒中，其中缺血性卒中是最常见的类型。随着卒中整体防治水平的提高，世界范围内卒中发病率呈现下降的趋势，但是美国“跟着指南走”（GWTG-stroke）卒中项目显示2008-2018年10年间报告的急性院内缺血性卒中发病率有随时间显著增高的趋势[1]；相对于社区卒中，院内卒中具有急性期神经功能缺损更重、病因机制更复杂、早期症状识别延误更明显、急性期再灌注治疗率更低、不良功能预后更多以及死亡率更高等特征[2-3]。既往急性卒中的临床研究并未单独针对院内卒中人群，导致卒中急性期治疗的循证医学证据和现行指南并不完全适用于院内卒中患者，因此，院内卒中的规范治疗是卒中急性期救治体系建设中亟须解决的重点和难点问题。

1 院内卒中的危险因素和病因机制

院内缺血性卒中的危险因素复杂多样，患者更易合并传统的心血管病高危因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、吸烟等；此外，围手术期卒中患者常合并高龄、多种心血管病高危因素、既往卒中病史、颅内外大血管狭窄、术前停用抗栓药物等危险因素，在此基础上若同时存在手术时间过长、全麻术中血压低、术后高血糖、术中术后心房颤动、术中失血过多、恶性肿瘤高凝状态等诱因，则显著增加患者围手术期卒中风险，临床上应提高警惕。通过术前多学科讨论或神经科专科会诊，进一步建立围手术期卒中风险预测模型，有助于术前识别卒中高危人群，并对危险因素进行积极干预、制订围手术期卒中防治策略，可在一定程度上有效预防围手术期卒中的发生[4]。此外，发生在其他科室的院内卒中常合并的基础疾病包括血液系统疾病、免疫系统疾病、感染性疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤以及各类心脏疾病等。北京协和医院发表的院内卒中数据显示，院内卒中患者基础疾病谱复杂，内科系统疾病包括白血病、系统性红斑狼疮、冠心病、淋巴瘤、肺癌、细菌性心内膜炎等，外科系统疾病包括垂体瘤、颅咽管瘤、颅脑外伤、股骨颈骨折等[5]。存在上述卒中风险的高危患者，积极治疗基础疾病，警惕疾病伴随的感染、凝血功能障碍、血容量减少等并发症，并在此基础上合理加用抗栓或抗凝治疗，或可有效预防院内卒中的发生。

院内缺血性卒中的病因分型中心源性卒中和其他病因型较社区卒中相对多见，大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型比例相对低；卒中发病机制以低灌注、栓塞和高凝状态为主。低灌注的诱因包括感染性或低血容量性休克、心脏大手术、全身麻醉等；栓塞常见于心脏或血管手术操作，栓子亦可来自静脉系统，如骨折或骨科手术相关脂肪栓塞、下肢静脉血栓通过右向左分流导致的反常栓塞等；血液系统疾病、免疫系统疾病或恶性肿瘤所致的高凝状态也是院内缺血性卒中的重要发病机制。针对不同病因及潜在机制的提前干预对于院内卒中的预防非常重要。另外需关注术前停用抗栓治疗这一围手术期卒中的重要致病机制[6]，临床上针对不同手术类型，权衡出血和血栓风险，制订合理策略，对于预防卒中发生且不增加术中出血风险是必要且可行的。

2 院内卒中的识别和急性期救治

尽管院内卒中患者在受医疗监控的环境中发病，但与社区卒中相比，急性期识别、评估和治疗却常常被延迟，从而导致更高的死亡率和致残率[7-8]。延迟的主要原因包括基础疾病或全身状态的干扰，如代谢、药物、感染等原因所致的精神状态改变/谵妄、麻醉后意识状态改变或构音障碍、癫痫发作、中枢神经系统感染等导致对潜在卒中的局灶性神经功能缺损识别困难，主管医师往往会选择观察一段时间看是否自行缓解而延误卒中症状的及时发现。因此，对于具有院内卒中潜在风险的患者，需床旁密切观察、及时识别潜在的症状；另外，对高危科室的医护人员进行早期识别卒中症状的针对性培训也是院内卒中防治的关键环节。国内外均尝试开发并验证院内卒中识别工具，对于非神经科医护人员来说可操作性强，预期可改善院内卒中急性期治疗延迟现状[9]。

如何将现行卒中指南合理应用于院内卒中患者的临床实践过程，是目前卒中防治的紧迫任务。美国心脏协会2022年最新发表的《改善院内卒中评估和管理的最佳实践：美国心脏协会科学声明》，旨在优化院内卒中急性期救治体系[10]。由于院内卒中患者合并诸多基础疾病或接受外科大手术后或接受抗凝治疗，多数患者存在禁忌证，导致静脉溶栓比例较低。随着影像技术的进步和诊疗水平的提高，院内卒中急性期再灌注治疗比例显著提升，以血管内治疗率显著提高为著。相对于静脉溶栓，血管内治疗具有治疗时间窗更长、外科大手术后或抗凝治疗不是绝对禁忌证等特征，且院内卒中患者常合并大血管闭塞，因此血管内治疗比例逐年升高，有望成为院内卒中最主要的急性期再灌注治疗手段。北京协和医院自2021年1月开始规范和优化院内卒中急性期治疗流程后，院内卒中接受急性期再灌注治疗患者的比例较前显著提高（27.6%vs. 4.8%，P＜0.001），尤其是血管内治疗（24.1%vs. 4.1%，P＜0.001）（相关主要研究结果同期发表）[11]。

3 院内卒中的预防

卒中防重于治。结合既往的流行病学证据，进一步探究院内卒中的危险因素及病因机制，有利于院内卒中针对性的预防。如针对骨科术后制动的患者，建议预防性使用抗凝治疗降低下肢静脉血栓形成及潜在的反常栓塞风险；针对常规术前停用抗栓治疗的外科手术患者，目前已经尝试根据患者卒中风险以及术中出血风险进行权衡，对部分眼科手术或微创手术出血风险小且卒中风险高的患者，术前不停用抗栓治疗从而降低院内卒中的发生率；针对合并多种心血管病高危因素的患者，可在术前进行颅内外血管评估，若存在大血管严重狭窄，手术麻醉过程中维持血压水平避免过低或大幅度波动，可有效预防术中低灌注相关卒中的发生；针对合并感染、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、血小板增多症、嗜酸细胞增多综合征等患者，积极治疗原发病基础上适当加用抗栓或抗凝治疗，亦可有效预防院内卒中的发生；对于反复TIA的住院患者，尽快寻找病因机制并针对性干预，也是预防院内卒中发生的重要环节。

4 院内卒中存在的问题和未来的研究方向

随着住院患者疾病谱系的多样化和复杂化，院内卒中的发病率呈现上升的趋势。虽然近年来国内外对院内卒中逐步重视，然而由于院内卒中自身的特征以及国家地区间医疗水平的差异，院内卒中的防治仍存在诸多不足和问题，如非神经科医护人员对其认识不足或基础病较多导致识别延迟，很多医疗机构不具备血管内治疗的条件，存在再灌注治疗的禁忌，院内卒中绿色通道救治和管理体系不完善等。未来各医疗机构应结合自身特征，建立专门针对院内卒中的急性期救治体系并不断监督和完善，进一步预防院内卒中的发生以及提高急性期再灌注治疗比例、改善患者预后，如针对高危科室医护人员的专门培训有助于卒中的早期识别，针对围手术期院内卒中发生在静脉溶栓时间窗内的患者，充分评估出血风险后可考虑静脉溶栓治疗改善患者预后等。最后，建立一套快速有效的院内卒中预警系统（in-hospital stroke code）并及时响应，是解决上述问题的关键措施[12]。未来多中心前瞻性研究获得更多关于病因机制及治疗现状的流行病学证据将有助于进一步优化院内卒中的防治策略。