脑出血急性期不同血压参数与预后的关系

宋新杰，姜睿璇，张怡君，王安心，李子孝，，3，赵性泉，，3

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的致残率和致死率高居各种脑血管病首位，针对改善脑出血患者预后的探索一直是卒中领域的热点，遗憾的是，目前仍未获得重大突破。脑出血发病时多数患者血压升高，血压管理被认为是脑出血治疗的重要靶点，但发病时血压水平对患者预后的影响尚不明确[1-4]，一些大型的临床研究，如急性脑出血积极降压治疗研究（intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial，INTERACT）等也未能明确脑出血后降压是否有益于患者的远期预后[5]。此外，目前针对收缩压（systolic blood pressure，SBP）与脑出血预后的关系研究较多，但其他血压参数，如舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等对脑出血临床结局的影响研究较少。本研究通过覆盖全国大部分省级行政区域的中国国家卒中登记Ⅱ（China national stroke registry Ⅱ，CNSRⅡ）数据库，评估脑出血急性期SBP、DBP和MAP与患者结局的关系。

1 对象与方法

1.1 研究人群 本研究数据来源于2012年6月-2013年1月进行的前瞻性、观察性研究CNSRⅡ，其覆盖全国31个省（自治区、直辖市）的219家二级和三级医院，牵头单位是首都医科大学附属北京天坛医院。CNSRⅡ研究已获得北京天坛医院伦理委员会批准，纳入的患者或家属签署知情同意书。每个中心均有第三方临床研究监察机构派出的监察员督查，核实信息的真实性、准确性及完整性。专业的数据处理人员负责向计算机中录入数据。

CNSRⅡ入组标准：①年龄≥18岁；②诊断为自发性脑出血并经过头颅影像学证实；③发病7 d内；④排除非血管性原因所致出血（如原发性脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、脑外伤等）；⑤门诊或急诊室直接收入院治疗。

1.2 基线数据收集 基线信息包括患者的年龄、性别等人口学信息，吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症等血管危险因素。高血压、糖尿病、高脂血症的定义是根据有记录或自我报告的相应病史；或接受相应疾病的药物治疗；或有临床或实验室检查支持；或出院时新诊断[6]。血压指标为入院后首次测量的SBP和DBP，计算MAP，公式为（收缩压+2×舒张压）/3。

1.3 随访和终点事件 终点事件包括院内死亡、发病3个月和1年死亡和预后不良（mRS≥4分）。终点事件的判断由经过统一培训的随访人员对患者进行电话随访。

1.4 统计分析 利用SAS 9.4软件进行数据整理和分析。计量资料符合正态分布，以表示，计数资料以例数和率（%）表示。分别以入院SBP、DBP和MAP为自变量，以院内、发病3个月死亡、3个月和1年预后不良为自变量，进行logistic回归分析，计算OR和95%CI。回归方程中校正年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线信息 研究共纳入1049例脑出血患者，有1例患者因血压信息缺失被剔除，最终1048例患者的数据纳入统计分析。患者年龄19～98岁，男性666例（63.5%），746例（71.1%）既往有高血压病史，入院时平均SBP为162.1±28.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均DBP为95.1±17.6 mmHg，平均MAP为117.4±20.1 mmHg（表1）。

表1 脑出血患者的人口学信息、临床特点及结局

2.2 脑出血患者急性期血压参数与预后的关系3个月随访时有122例患者的mRS信息缺失，故在分析3个月预后不良与血压的关系时有926例患者纳入统计。

logistic回归分析显示，与入院SBP 120～139 mmHg患者相比，入院SBP 180～199 mmHg和SBP≥200 mmHg的患者在院死亡风险均增加；校正年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症等混杂因素后，上述关系仍有统计学意义。入院SBP≥200 mmHg是3个月预后不良的独立影响因素，其他分层SBP水平对3个月预后不良或死亡、1年预后不良无独立影响（表2）。

将不同血压参数作为连续变量纳入logistic回归分析，校正混杂因素后，发现入院SBP、DBP和MAP均为患者在院死亡、3个月预后不良和死亡的独立危险因素，但对1年预后不良无独立影响（表2）。

表2 入院血压与脑出血患者预后的关系

3 讨论

脑出血急性期约有70%以上的患者出现血压升高[7]，急性期血压升高可能是预后的预测指标，但目前少量可用的研究数据却相互矛盾[8]。本研究发现，入院SBP水平对患者的早期死亡和预后不良有独立影响，与入院SBP 120～139 mmHg的患者相比，入院SBP 180～199 mmHg和SBP≥200 mmHg患者的院死亡风险分别增加16.53倍和20.74倍；另外，随着入院SBP、DBP和MAP的升高，患者在院死亡风险、3个月预后不良和3个月死亡风险均增加。

既往有研究发现，脑出血急性期血压与预后呈“J”形关系，也有研究认为两者为“U”形关系[9]。虚拟国际卒中试验档案（virtualinternational stroke trials archive，VISTA）研究发现，脑出血后24 h血压升高与患者3个月预后不良相关，24 h SBP每增加10 mmHg，不良结局风险增加16%，当SBP＞190 mmHg时这种关联最强，同时24 h DBP也与预后不良相关，但关联强度略弱于SBP，但该研究未发现入院时的血压与预后有关[4]。脑出血后急性期血压升高的机制尚不明确，可能与应激、炎症反应、颅内压变化、中线结构受压导致交感神经活动去抑制等相关[10]。脑出血急性期血压升高可能是一种暂时现象，也可能反映了系统性动脉硬化、血管阻力增加等病理状态，这些患者更容易出现较大的血肿和更差的功能结局；另外，血压升高可能与较严重的脑水肿有关，此类患者更易出现预后不良[11]。同时，血压变异在器官损伤的进展和血管事件的触发方面也有重要作用，需要进一步研究血压变异的原因、后果及其对治疗的指导意义。

在INTERACT-2研究中，尽管主要结局未达到统计学意义，但后续分析发现脑出血急性期积极降压有改善患者3个月结局的趋势，其后期分析发现强化降压可改善患者的90 d功能预后，事后分析提示最佳血压目标值为130～139 mmHg[12]。然而，急性脑出血抗高血压（antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH）Ⅱ研究发现严格控制血压并未减少患者90 d时的预后不良，且强化降压组肾功能损伤比例有增加趋势，次要终点发现强化降压有减少血肿扩大的趋势，但该趋势未达到统计学差异。这一结果引发关于急性脑出血最佳血压管理的进一步争论，最佳降压策略仍需继续探索。本研究发现，当SBP＞180 mmHg时，患者的短期死亡风险显著增加，结合INTERACT-2和ATACHⅡ研究的结果，提示对于SBP≥180 mmHg的脑出血急性期患者需要积极降压干预。

本研究存在一定的局限性。首先，脑出血的病因可能是多因素的，但该研究中未登记脑出血病因，无法根据病因进行分类评估；其次，登记研究中未能连续监测血压，可能存在一定偏倚。尽管如此，该研究是来自国家最大的卒中登记数据库，覆盖全国100余家医院，结果具有较好的代表性。