男性职业足球运动员慢性踝关节损伤CT 表现分析

赵文吉 张鑫涛 康兆庭 王晓霞

随着中国职业足球超级联赛改革,更多人开始关注足球运动。足球运动具有很强竞争性和对抗性,对抗中足踝损伤发生率很高,重者导致残疾。踝关节损伤在足球运动中非常常见,而且发生率最高,据报道发生率占运动相关损伤的13%～39%。目前国内对正常人踝关节慢性损伤的报道很多,但对职业足球运动员踝关节损伤报道相对较少,尤其是结合影像检查进行评估。本文通过对职业足球运动员与正常人群踝关节的CT 进行检查,比较踝关节慢性损伤的发生率,探讨职业足球运动员踝关节损伤的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年6～12 月在南方医科大学第三附属医院进行检查的55 例男性职业足球运动员作为实验组,均为广州地区两家中超俱乐部现役和替补球员,年龄18～36 岁,平均年龄(24.0±5.1)岁。另选择同时期在南方医科大学第三附属医院进行检查的42 例(42 个关节)正常男性志愿者作为对照组,年龄18～36 岁,平均年龄(25.0±3.9)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。排除有明确踝关节骨折病史、肿瘤性病变、感染性病变及非甾体抗炎药服用史的研究对象。

1.2 方法 两组均进行CT 检查。使用东芝Aquilion64排128层螺旋CT扫描仪,管电压/管电流为120KeV/100 mA,视野(FOV)为200 mm,矩阵512×512,层厚与层间隔均为3 mm,螺距0.641,扫描时间4 s,扫描完后将数据拆薄成层厚1 mm、层间隔0.8 mm 的图像,将其传至后处理工作站进行多平面重组。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组踝关节骨质异常发生率,分析实验组骨赘、关节游离体发生情况。根据骨赘长度将骨赘分为4 级,0 级正常；1 级最大径＜3 mm；2 级最大径3～5 mm；3 级最大径＞5 mm。1 级为轻度,2、3 级为重度骨赘。游离体分级标准与骨赘相同。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节骨质异常发生率比较 对照组距骨骨软骨损伤发生率为9.52%(4/42),骨赘发生率为45.24%(19/42),游离体发生率为19.05%(8/42),三角骨发生率为7.14%(3/42),关节下囊变发生率为2.38%(1/42)；实验组距骨骨软骨损伤发生率为5.45%(3/55),骨赘发生率为89.09%(49/55),游离体的发生率40.00%(22/55),三角骨发生率58.18%(32/55),关节面下囊变发生率5.45%(3/55)。两组距骨骨软骨损伤和关节面下囊变发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组骨赘、游离体及三角骨发生率均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组踝关节骨质异常发生率比较［n(%)］

2.2 实验组骨赘发生情况分析 实验组骨赘主要分布在距骨前后缘、胫骨前后缘。距骨前后缘1 级骨赘发生率为 47.27%(26/55),2 级骨赘发生率为21.82%(12/55),3 级骨赘发生率为20.00%(11/55)；距骨前缘骨赘发生率 为85.45%(47/55),其中1级24例,2级12例,3级11例；距骨后缘骨赘发生率为3.64%(2/55),其中1级2例,2级0例,3级0例。胫骨前后缘1级骨赘发生率为56.36%(31/55),2级骨赘发生率为10.91%(6/55),3 级骨赘发生率为5.45%(3/55)；胫骨前缘骨赘发生率为72.73%(40/55),其中1 级31 例,2 级6 例,3 级3 例；胫骨后缘骨赘发生率为0。见表2。

表2 实验组骨赘发生情况分析(n)

2.3 实验组关节游离体发生情况分析 1 级游离体发生率为61.82%(34/55),2 级游离体发生率为10.91%(6/55),3 级游离体发生率为9.09%(5/55)；关节内侧游离体发率为9.09%(5/55),其中1 级3 例,2 级2 例,3 级0 例；关节外侧游离体发生率为5.45(3/55),其中1 级2 例,2 级0 例,3 级1 例；关节前方游离体发生率为10.91%(6/55),其中1 级4 例,2 级0 例,3 级2 例；关节后方游离体发生率为16.36%(9/55),其中1 级5 例,2 级2 例,3 级2 例；关节腔内游离体发生率为12.73%(7/55),其中1 级7 例,2 级0 例,3 级0 例；关节腔外游离体发生率为27.27%(15/55),其中1 级13 例,2 级2 例,3 级0 例。见表3。

表3 实验组关节游离体发生情况分析(n)

3 讨论

踝关节解剖结构复杂,其周围韧带、肌腱分布众多,踝关节损伤多为骨质、韧带、肌腱的复合损伤。职业足球运动员踝关节损伤很常见,在各种报道中踝关节损伤发生率通常排第1 或第2,有报道指出,踝关节损伤在足球相关损伤中占13%～36%。目前多数研究［1,2］集中在韧带肌腱损伤的磁共振成像(MRI)表现,而骨质异常CT 表现相对较少,本研究关注踝关节慢性损伤CT 表现。

本研究中对照组距骨骨软骨损伤发生率与实验组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。距骨骨软骨损伤发生多与急性外伤或反复微创伤有关,距骨内侧骨软骨损伤多数合并外侧副韧带损伤［3］。对照组关节面下囊变发生率与实验组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。囊变是反复微创伤导致缺血坏死形成的。骨赘在CT检查中非常常见,骨赘形成机制尚不明确,其发生与踝关节撞击综合征的发生密切相关。也有研究认为,并非所有胫距关节前缘骨赘都会产生前踝撞击症状,胫距骨前缘骨赘是导致前踝撞击综合征的重要因素,而滑膜增厚、瘢痕形成对于产生临床症状同样重要。本研究中,实验组骨赘均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能与足球运动员过度使用踝关节有关。相关研究［4］通过尸体解剖发现距骨骨赘主要位于距骨颈部前外侧,胫骨骨赘大多数位于胫骨远端前缘的前外侧。这与本研究发现距骨前缘骨赘发生率85.45%、胫骨前缘骨赘发生率72.73%相一致。而且本研究发现大多数为1 级骨赘,这可能是本组中足球运动员多为预备队球员,年龄小且踢球时间尚短有关。本研究仅有2 例足球运动员发现距骨后缘骨赘,而胫骨后缘未见骨赘发生。这可能与胫距关节前部活动度较大,反复触球、击球,尤其大力抽射,会造成胫距骨前缘骨与软骨的微创伤,进而修复后形成骨赘,这与相关研究［5,6］认为胫距骨骨赘是其前缘软骨反复微创伤形成的研究一致。石祥龙等［7］研究认为胫距骨骨赘与周围软组织是前踝撞击综合征主要因素。也有研究认为骨赘形成是胫距骨间滑膜组织嵌顿、持续的炎症、滑液的刺激共同作用的结果。目前许多研究采用X 线检查观察骨赘,但由于其为重叠影像,不能明确前内、前外侧骨赘。而CT 为断层图像,可准确显示骨赘形态、大小、位置［8］。

游离体是引起踝关节疼痛的常见原因。游离体会导致关节面损伤,最后导致创伤性关节炎。本研究中实验组游离体发生率均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究发现职业足球运动员关节内侧比外侧游离体多,这可能与足球运动员总是用内侧脚踝传球与击球有关,关节后方比前方多,关节腔外比腔内多。以1 级游离体最多,达61.82%,占所有游离体的50%以上。足球运动员踢球过程中足背反复跖屈使胫距骨前缘骨赘形成,进而骨赘断裂形成游离体。也可能是踝关节扭伤后骨与软骨损伤、脱落,在关节囊周围形成游离体。因X 线对游离体显示有重叠,MRI对骨质结构显示局限,敏感性低,故本研究以CT 检查评估游离体。有研究表明仅有50%的患者术前MRI可以发现游离体,MRI 对游离体发现敏感性高,而特异性低［9］。游离体形式机制尚不明确,有研究认为游离体是骨赘骨折后脱离形成的,约30%的游离体与骨赘碎裂同时出现,似乎是由骨赘碎裂造成的。游离体是来自关节软骨、软骨下骨的碎片,主要是急慢性损伤逐渐修复或缺血的结果。软骨形成的游离体在平片上看不到,而骨软骨碎片游离体表现为与撕脱的软骨下骨相对应的细线影。一般引起症状是可在关节内自由活动的不稳定游离体,稳定游离体由于附着在滑膜上或固定在滑膜隐窝或滑囊内,通常不会产生症状。关节游离体绞索,是运动员反复踝关节疼痛原因之一［10］。

许多足球运动员会出现三角骨,而有三角骨的运动员易产生后踝撞击综合征,尤其是三角骨有骨髓水肿的患者高度提示后踝撞击综合征［11］。本次研究中实验组三角骨发生率均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。三角骨是距骨后外侧的第二骨化中心,通常会在出现后1 年内融合。三角骨起源于距骨后突的应力性骨折或外侧结节第二骨化中心融合失败,与距骨形成软骨结合。高达14%人群发生不完全骨化,在距骨与骨化中心间形成软骨和韧带联合［12,13］。本研究中足球运动员开始训练时间为4～14 岁,这期间剧烈足球运动可使距骨后突骨折形成三角骨,即使不发生骨折也会使其长时间受牵拉,致其不能融合到距骨后,而正常人群没有长时间足球训练,因此足球运动员的三角骨发生率明显高于正常人群。

综上所述,男性职业足球运动员骨赘、游离体、三角骨发生率明显高于正常人群,其发生情况与足球运动员长期训练与比赛有关,这些骨质异常可能会引起踝关节疼痛或产生踝关节撞击综合征。

4 附病例报告

4.1 病例1 男性职业足球运动员,19 岁,踢球15 年,右足扭伤半月余,来本院进行检查,右踝关节多平面重组矢状位、冠状位图像CT 显示距骨穹窿内侧骨软骨损伤,骨碎片完全分离但未移位。见图1A、1B。

图1 A 右踝关节多平面重组矢状位CT 图

图1 B 右踝关节多平面重组冠状位CT 图

4.2 病例2 男性职业足球运动员,22 岁,踢球14 年,临床无疼痛不适症状,来本院进行体检,左踝关节多平面重组矢状位CT 显示距骨颈前缘、胫骨前下缘唇状骨赘形成,呈“对吻状”。见图2A。

图2 A 左踝关节多平面重组矢状位CT 图

4.3 病例3 男性职业足球运动员,19 岁,踢球7 年,左踝关节周围疼痛数月余,左踝关节多平面重组矢状位、冠状位CT 显示后踝2 枚大小不等的游离体,局部位于距跟关节面后部,关节腔内小游离体。这些游离体嵌顿与卡压,可能与其疼痛有关。见图3A、3B。

图3 A 左踝关节多平面重组矢状位CT 图

图3 B 左踝关节多平面重组冠状位CT 图

4.4 病例4 男性职业足球运动员,21 岁,踢球16 年,无明显不适症状,右踝关节多平面重组矢状位、冠状位CT 图显示距骨后缘近三角形游离骨质密度。见图4A、4B。

图4 A 右踝关节多平面重组矢状位CT 图

图4 B 右踝关节多平面重组冠状位CT 图