0.15%的罗哌卡因阻滞分娩镇痛中爆发痛的临床研究

周惠明 张胜青 周少宇 车龙通 李乙笑 王兵 林进 全莹

椎管内阻滞后产妇自控硬膜外镇痛(PCEA)是目前国内外最安全有效的分娩镇痛方式,是中华医学会麻醉学分会分娩镇痛专家共识(2016 版)推荐的首选镇痛方法［1］,主要包括腰-硬联合阻滞(CSEA)和硬膜外阻滞(CEA)两种方式。临床上常复合应用舒芬太尼与罗哌卡因进行镇痛［2］。产科分娩PCEA 是将低浓度局部麻醉药(0.08%～0.20%罗哌卡因)和(或)阿片类药物(舒芬太尼0.4～0.6 μg/ml)混合,通过智能电子镇痛泵以背景剂量恒速方式注入患者硬膜外腔,阻滞胸10 以下脊神经,包括骶神经,达到镇痛效果,产妇可自行控制给药频率和用药剂量,用药更趋个体化和人性化,但存在抑制爆发痛效果欠佳［3］等缺点。据本院临床观察,在腰-硬联合阻滞成功后,初始的分娩PCEA 效果往往很不错,但随着产程的进一步发展,产妇子宫收缩的增强、宫口的扩张、胎头的下降压迫、缩宫素使用及待产时间的延长,以原有低浓度镇痛药物背景输注往往不能有效完全阻滞宫缩痛,产妇常会出现难以忍受的剧烈疼痛-爆发痛［4］。有临床统计,在分娩镇痛过程中爆发痛的发生率高达92.10%［5］,此时即使产妇给予原有浓度局部麻醉药+阿片类药物PCA,阻滞爆发痛的效果也不甚满意,甚至质疑医院分娩镇痛的临床效果,因此显著降低了分娩镇痛的质量和产妇的满意度。从临床麻醉角度看,如果单独短时间内硬膜外腔快速推注稍高浓度局部麻醉药作为追加剂量可以有效阻滞爆发痛,又不影响宫缩和产程的进展,同时又可避免过多的阿片类药物引起的副作用,增加产妇分娩的舒适度和对生产的信心。本文旨在研究0.15%罗哌卡因阻滞对分娩镇痛中爆发痛的镇痛效果,为以后临床推广使用提供一定的理论依据和临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年4 月～2022 年4 月本院112 例在分娩镇痛中出现爆发痛的初产妇,临产并达到顺产指征、同意并要求分娩镇痛的产妇,均为足月单胎,头位妊娠；美国麻醉医师协会(ASA)分级1～2 级,年龄19～35 岁,体重50～80 kg,身高150～175 cm；无重要脏器疾病,无精神病史,既往无吸毒史,无阿片类药物过敏史,无严重疼痛史；无椎管内阻滞禁忌证,适合于行腰-硬联合阻滞。本研究获得医院伦理委员会批准,告之产妇分娩镇痛具体事项并签署知情同意书。将112 例初产妇采用随机数字表法分为A 组和B 组,各56 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较()

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 所有产妇临产宫缩规律进入产房后由助产士开放上肢静脉通道,持续静脉滴注复方氯化钠注射液,以减少由于交感神经被阻滞所引起的低血压。常规监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)。当助产士检查产妇宫口扩张到1～3 cm 时,选择L3～4(首选)或L2～3间隙行硬膜外腔穿刺,成功后再行针内针腰穿,见脑脊液流出后注入罗哌卡因2.0～2.5 mg(用脑脊液稀释至1 ml,约5 s 注完),退出腰穿针后,向头侧置入硬膜外导管3～4 cm,并严格固定好,防止脱管。经确认未发生误入血管及蛛网膜下腔后,根据腰麻的阻滞效果和平面再经硬膜外腔给予负荷剂量0.08%罗哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液8～12 ml,调节阻滞平面至T10～S4。15 min 后若产妇VAS 评分仍≥3 分或中途胎心音不理想或胎位不正等原因转为剖宫产的均剔除本研究。将电子镇痛泵与硬膜外导管连接,持续泵注0.08%罗哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液,设置背景剂量为7 ml/h,PCA 为8 ml。当产妇出现爆发痛(VAS≥6 分)时,A 组经硬膜外导管快速推注0.15%罗哌卡因8 ml,B 组PCA 给予0.08%罗哌卡因复合舒芬太尼0.5 μg/ml 混合液8 ml。15 min 后,若产妇VAS 评分仍然≥6 分,则继续给予相同追加剂量。分娩后1 h 停止镇痛泵给药。

1.3 观察指标及判定标准 两组产妇镇痛前、镇痛后(30 min 及1、2、3、4、5 h)、分娩时、分娩后1 h VAS评分,爆发痛时、追加量后15 min VAS 评分,追加次数,不良反应发生情况,分娩镇痛满意度,罗哌卡因和舒芬太尼使用量,最高阻滞平面,缩宫素使用率,新生儿阿氏评分及体重。VAS评分分值为0～10分,0分代表无痛,10 分代表最剧烈的疼痛。不良反应包括低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐等。记录出生后1、5 mim 新生儿阿氏评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；非正态分布计量资料以［M(P25,P75)］表示,VAS 疼痛模拟评分采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时点VAS 评分比较 镇痛后(30 min 及1、2、3、4、5 h)、分娩时及分娩后1 h,两组产妇VAS 评分均明显低于镇痛前,差异有统计学意义(P＜0.05)；镇痛后(4、5 h)和分娩时,A 组产妇VAS评分均明显低于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组产妇爆发痛时、追加量后15 min VAS 评分及追加次数比较 爆发痛时,两组产妇VAS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；追加量后15 min,两组产妇VAS 评分均明显低于爆发痛时,且A 组低于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。A 组追加次数明显少于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组产妇爆发痛时、追加量后15 min VAS 评分及追加次数比较［M(P25,P75),］

表3 两组产妇爆发痛时、追加量后15 min VAS 评分及追加次数比较［M(P25,P75),］

注：与爆发痛时比较,aP＜0.05；与B 组比较,bP＜0.05

2.3 两组产妇不良反应发生情况及分娩镇痛满意度比较 两组产妇低血压发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A 组产妇皮肤瘙痒、恶心呕吐发生率均明显低于B 组,分娩镇痛满意度高于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组产妇不良反应发生情况及分娩镇痛满意度比较［n(%)］

2.4 两组产妇罗哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滞平面、缩宫素使用率比较 两组产妇罗哌卡因使用量、最高阻滞平面及缩宫素使用率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A 组产妇舒芬太尼使用量少于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组产妇罗哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滞平面、缩宫素使用率比较［ ,M(P25,P75),n(%)］

表5 两组产妇罗哌卡因、舒芬太尼使用量及最高阻滞平面、缩宫素使用率比较［ ,M(P25,P75),n(%)］

注：与B 组比较,aP＜0.05

2.5 两组新生儿阿氏评分及体重比较 两组新生儿阿氏评分及体重比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组新生儿阿氏评分及体重比较［M(P25,P75),］

注：两组比较,P＞0.05

3 讨论

分娩是否顺利受到很多因素影响,绝大部分产妇对分娩疼痛感到恐惧、焦虑,影响其情绪,产生过度的应激状态,甚至危及母婴的安全［6］。产妇能否顺利分娩,反映了一个社会国家的经济水平、文明程度。据WHO 统计,西方发达国家分娩镇痛率高达80%以上,而我国＜10%甚至更低。为此,国家卫健委在2018 年发文要在全国大力开展推广PCEA。多年临床实践证实,产科分娩镇痛效果明确,可以有效降低剖宫产率,缩短住院周期,降低费用,明显提高医疗服务舒适化程度、产妇就医满意度及医院社会知名度。黄晓戈［7］研究指出,分娩镇痛效果明确,可以有效降低剖宫产率。理想的分娩镇痛应具备以下条件：对母婴影响小；给药方便、起效快；避免运动神经阻滞,不影响产程进展；作用可靠、产妇清醒、可参与分娩过程。根据解剖学特点和临床研究,分娩疼痛主要来自子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压、阴道扩张和会阴伸展,其主要感觉神经传导为T10～S4脊神经,因此分娩镇痛需将神经阻滞范围控制在T10～S4［8］。据临床观察,腰-硬联合阻滞分娩镇痛起效更快,第一产程镇痛效果更好,产妇宫颈扩张速度更快。因此本研究选择腰-硬联合阻滞后再行PCEA。

目前,分娩镇痛常用药物包括罗哌卡因和(或)舒芬太尼,罗哌卡因是第一个纯左旋体酰胺类新型局部麻醉药,作用于神经轴突,具有麻醉和镇痛双重效应,高浓度可产生外科麻醉,低浓度则产生感觉阻滞(镇痛),心脏毒性更低,安全性高。0.08%～0.20%罗哌卡因均可用于分娩镇痛,低于0.17%时运动神经阻滞作用无或轻微［9］,已广泛应用于镇痛治疗和临床麻醉中；舒芬太尼是高脂溶性、高选择性阿片μ 受体激动药,作用于脊髓内的阿片受体是镇痛作用最强的阿片类药,分娩镇痛常用剂量为0.4～0.6 μg/ml,但有一定的副作用,如皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制及偶发低血压。两种药物混合使用时同时阻断痛觉在脊神经根和脊髓的上行传导通路,镇痛效果确切,还可以降低两种药物的用量,减少副作用。

在国内,对于在分娩镇痛中产妇出现的爆发痛,以前临床医务工作者关注不够,思想上未引起足够重视,未进行积极主动有效的干预,仍以传统的PCEA 为主。但由于镇痛药的浓度及剂量的问题,产妇爆发痛的缓解程度不甚理想,甚至质疑医院分娩镇痛的临床效果,显著降低了镇痛质量。这时需要对药物的浓度、剂量进行及时合理调整,才能满足整个产程的镇痛要求［10］。目前国内外越来越多的麻醉医生、产科医生、助产士开始关注研究分娩镇痛中产妇出现的爆发痛,并取得了一定的临床效果。精准麻醉、舒适化医疗一直是麻醉工作者努力追求的目标。对于在分娩镇痛中产妇出现的爆发痛,麻醉医生要尽量做到精准止痛、精细阻滞,努力提高分娩镇痛质量和产妇的幸福指数,充分体现医院的人文关怀和舒适化医疗水平。本研究中A 组采用0.15%罗哌卡因阻滞爆发痛,B 组PCA 给予0.08%罗哌卡因复合舒芬太尼混合液,15 min 后结果显示,A 组VAS 评分明显低于B 组,产妇分娩镇痛满意度高于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。原因可能是充分利用了新型局部麻醉药罗哌卡因低浓度感觉-运动神经分离阻滞的药理特点,采用了药物比较合适的镇痛浓度(0.15%),短时间内快速推注到硬膜外腔,在压力的作用下局部麻醉药快速扩散,起效迅速,阻滞脊神经的范围相应更广、程度更深,最大限度阻滞痛觉神经［11］,从而达到迅速缓解抑制爆发痛,而对运动神经不阻滞,亦不影响产程进展。而且A 组皮肤瘙痒、恶心呕吐发生率均低于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果可能与舒芬太尼的副作用及用量偏多有关,其他不良反应如麻醉平面过高、运动神经阻滞、低血压、呼吸困难等两组产妇均未发生。新生儿阿氏评分亦≥8 分,这些均提示0.15%罗哌卡因阻滞分娩镇痛中产妇出现的爆发痛是相对安全的,这与国内学者马丽等［12］的研究结果基本一致。

综上所述,对产妇分娩镇痛中出现爆发痛时硬膜外腔快速推注0.15%罗哌卡因阻滞爆发痛的效果明显优于0.08%罗哌卡因复合舒芬太尼,且不良反应少,产妇满意度高,具有实用性、可控性。