PTCD 及金属支架植入配合超选择动脉灌注化疗治疗恶性梗阻性黄疸的临床效果观察

许哲 徐明林 赵健宇

胆管疾病从治疗角度可分为外科胆管病和内科胆管病。外科胆管病主要包括化脓性炎症、部分慢性胆囊炎、结石、肿瘤、医源性损伤以及先天性病变等,是介入治疗的主要对象；内科胆管病主要包括毛细胆管炎、硬化性胆管炎、部分结石病、急性炎症和寄生虫。介入治疗遵从传统的外科治疗原则,但是一些外科视为手术禁忌证和失去手术条件的患者仍可行微创性介入治疗,从该意义来讲,对于外科胆管疾病,介入治疗是外科治疗的部分替代疗法、辅助疗法和延伸疗法［1］。所以,胆管疾病的介入治疗与外科治疗具有良好的配合性和同等的重要性,二者不可相互取代。肝门部恶性胆道梗阻因起病隐匿,确诊时通常只有少数患者存在手术指征,且外科手术根治性切除率＜30%［2］。亚太共识和欧洲内镜学会支架植入指南中对恶性肝门部梗阻预生存期＞3 个月的患者推荐金属支架植入［3］。对于肝门部恶性梗阻性黄疸,尤其是Bismuth Ⅲ或Ⅳ型患者,充分的胆道引流可增加支架的通畅时间,提高患者的生活质量,延长生存期。近年来,随着我国消化系统恶性肿瘤患者数量的不断增加,恶性梗阻性黄疸的发病率逐年升高,已引起了医学界的广泛关注［4］。该病患者的临床症状主要为皮肤呈暗黄或绿褐色、消化不良及皮肤瘙痒等。随着科学技术的不断发展,经皮胆道介入治疗有了长足的进步,导管、导丝、引流管以及自膨式金属支架与覆膜支架的不断改进,胆道疾病介入治疗得到很好发展。PTCD 联合胆道支架植入及超选择局部动脉化疗是姑息治疗唯一的选择,因操作简单、退黄效果好、可以恢复胆汁生理引流、组织脏器损伤小及术后恢复快等特点,已在国内外被逐渐推广［5］,成为治疗恶性梗阻性黄疸的主要方法。金属支架已被证明优于塑料支架,其开放时间更长,再次介入率更低,且对不能手术的肿瘤患者进行姑息治疗的总体费用较低。本研究分析PTCD 联合金属支架植入配合超选择动脉灌注化疗对恶性梗阻性黄疸患者的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年12 月～2020 年12 月收治的98 例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料,其中男58 例,女40 例；年龄52～71 岁,平均年龄61.7 岁。

1.2 纳入评估 胆管病变影像诊断要解决的问题包括是否有梗阻、梗阻部位、梗阻性质以及介入手术适应证。①梗阻部位的确定：壶腹部梗阻时,除在钡餐或内窥镜上有异常表现外,在CT 或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)上常可见双管征,即胰管和胆管均有狭窄和狭窄以近管道的扩张,胰头癌致胆道梗阻时,影像学上可显示胰头肿块以及双管征,胆总管梗阻时可见包括胆囊在内的梗阻以近胆系扩张。同理,当梗阻见于胆总管时,仅见肝内胆管普遍扩张而胆囊等梗阻以下胆系正常。当肝总管以上胆系扩张时,病变也可能波及肝总管及其以下所有胆管,如弥散性胆管癌等。②梗阻性质：在胆管造影上呈方或多角形充盈缺损时,首先考虑胆管结石,当呈长条状充盈缺损时,应考虑胆管寄生虫或残留T 管等异物,而呈圆或类圆形充盈缺损时,除考虑胆管结石外,还需与呈息肉状表现的胆管癌或长入胆管内的肝细胞癌等鉴别［6,7］,此时需结合甲胎蛋白(AFP)检测等临床化验以及胆管内活检等资料作出总体分析。③介入手术适应证,如果说介入治疗开展以前,影像学只需对胆管有无梗阻和梗阻的良恶性作出诊断的话,那么在胆管病变介入治疗取得长足进步的今天,影像学还需对病变的手术切除可能性作出评价,以免使已不能切除的患者遭受手术创伤的打击。胆管病变的介入手术适应证比较广泛,主要适用于手术不能切除的原发性恶性肿瘤；转移性肿瘤致肝门附近的肝或淋巴结肿大压迫胆管致梗阻性黄疸,术前胆汁引流,以减少手术风险；各种原因导致的如年老体弱、心肺功能差或病变部位解剖结构复杂以及技术上的困难致使行外科危险性太大者,需要作介入治疗以改善全身情况；为外科手术创造条件者；其他原因引起的胆道梗阻及化脓性炎症［8,9］。

1.3 器材准备 介入治疗器材可根据梗阻的原因和介入治疗的方法而异。如原发性或转移性肝癌压迫或长入胆管内所致的阻塞性黄疸需要先行经股动脉穿刺超选择性腹腔干造影,造影后找到供应胆道肿瘤血管行超选择动脉灌注化疗栓塞,栓塞后1 周可考虑行PTCD或胆道支架植入术,根据患者情况也可以先行PTCD或胆道支架植入术,术后1 周行超选择动脉灌注化疗栓塞。其他所需要的器材为穿刺针、导丝、肝动脉造影导管等,当作胆汁外引流时,其器材需要穿刺针及外引流导管,较复杂的介入手术器材需要球囊及支架,所有操作均需要在数字减影血管造影机下完成。

1.4 手术方法 患者均行PTCD 及金属支架植入配合超选择动脉灌注化疗。患者仰卧在导管床上,常规心电监护,充分消毒,穿刺部位通为第 7～10 肋间隙,采用2%盐酸利多卡因进行局部麻醉。在数字减影血管造影机透视引导下,应用千叶针在穿刺部位进行穿刺,穿刺成功后应用造影技术确定梗阻的程度和范围。见图1。然后在设置外引流管同时植入胆道支架。见图2。支架均为国产金属自膨式或覆膜支架。完成治疗后需要对患者进行外引流和抗感染治疗,治疗时间为1～2 周,关闭外引流管,观察患者实际情况,如果黄疸情况得到有效的改善,证明治疗效果较好,拔出外引流导管。支架植入后1.0～1.5 个月行超选择动脉灌注化疗,根据患者原发疾病的不同制定相应的超选择动脉灌注化疗方案。

2 结果

98 例患者植入支架前均行PTCD,待症状缓解1～2 周以后再植入支架,胆管内支架植入成功率为100.00%(98/98),平均手术时间为(85.67±6.41)min,术后并发症发生率为10.20%(10/98),平均住院时间为(18.6±8.2)d。其中45 例经皮经肝穿刺导管通过狭窄部位置胆道引流术1 周后再植入金属支架；25 例为先放置胆道引流管2 周后再植入金属支架；28 例因梗阻较复杂金属支架植入后仍保留引流导管,3～6 周后拔除引流管；其中10 例经剑突下皮肤行左肝穿刺置管引流术1 周后植入金属支架。90 例黄疸消退满意,血清总胆红素从180～930 μmol/L 降至17.1～58.4 μmol/L,直接胆红素从175～490 μmol/L 降至11.1～46.5 μmol/L,全身瘙痒消失,大便颜色变黄；8 例因为肝内肿瘤导致的多发性肝内胆管梗阻,降低黄疸不理想。6 例在金属支架植入术后因多脏器功能衰竭大约在5 个月内死亡,死亡前黄疸消退满意；9 例支架植入后黄疸消退满意,但持续午后发热38.3℃以上,考虑胆道内菌血症所致,经有效使用抗生素后体温正常；7 例至今无黄疸,生存12 个月,支架植入后加局部化疗生存期19 个月。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸主要是指肿瘤的压迫和浸润作用,使胆管狭窄甚至闭塞,最终造成胆道压力过高,胆汁反流进入血液最终造成梗阻性黄疸。该疾病的主要特点就是病程缓慢,很多患者确诊时就已经丧失治疗的机会,这样的患者一般生存期不超过3～5 个月［10,11］。近年来随着科技的发展,介入放射学取得了较大的进步,逐渐成为一种治疗水平较高的临床治疗技术,能够有效拓宽胆道,保证胆汁可以顺利通过,解除黄疸,尤其适用于难以手术治愈以及高龄患者,为一种姑息性治疗手段［12］。在治疗恶性梗阻性黄疸方面需要注意几个问题：同一段狭窄胆管需植入多个支架时,相邻2 个支架要相互重叠,不能有间隙；经统一途径对多处狭窄病变实施介入治疗时,一般应先处理远离操作入口处的病变,后处理近操作入口处病变,应先处理肝内胆管,其次为肝总管,最后是胆总管,如经皮肝途径,其顺序则与此相反；当几乎在同一处汇合的多支肝内胆管均要放支架时,则应先在所有欲放胆管内放好导引钢丝,以免在部分胆管支架植入后压迫临近胆管,使其变得更狭窄甚至闭塞以致无法植入支架。为达到最大的引流效果,支架前端应尽可能放在胆汁引流量最大的肝内胆管,例如肝门胆管癌Bismuth Ⅰ型肿瘤在肝总管近端但未侵犯分叉部；Ⅱ型肿瘤侵犯肝总管及左右分叉部,支架应置于右肝管内；而Ⅲa 型肿瘤侵犯肝总管及右肝管则应尽量置于左肝管内；Ⅲb 型肿瘤侵犯肝总管和左肝管则应尽可能置于右肝管内；Ⅳ型肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管支架前端应尽量置于右后叶肝内胆管。支架远段的位置尽量置于胆总管,胆总管远端梗阻时应置于十二指肠内。当病变段有较大的成角畸形时,可采用双鞘技术,首先在病变处置入较大的导管鞘,然后将支架装入可在前述导管鞘内通过的较小导管鞘,最后将后者连同推送器从较大的导管鞘内插入,当支架位置确定后,固定内导管鞘,退出外导管鞘,再次核对位置准确无误后,固定推送器,后撤小导管鞘将支架释放。为保证支架的治疗效果,主张选用长度超出狭窄端各约2 cm 的支架。支架放置后的轻度发热、腹痛、胆道出血等轻度并发症可作保守治疗或不需治疗就能自行缓解,为防止和处理初期再闭塞,常需在支架附近胆管内放置安全引流管2 周以上,为防止超早期再梗阻,应对恶性肿瘤患者在支架放置前后作腔内外治疗,对部分患者也可在放置的支架内再放置支架进行处理。影响胆道支架介入手术成功率、并发症发生率的因素包括病例的选择、术者的技术以及所使用的支架类型等［13-16］。支架放置一旦成功,其临床症状黄疸消退,瘙痒消失,粪、尿色恢复黄色,有效率大约在95%,而且血清胆红素可在1～2 周内降至正常水平［17-20］。本组98 例患者行超选择局部动脉内灌注化疗后,其生存期有明显的延长。

应用上述治疗方法对患者进行治疗,患者黄疸的症状得到明显的改善,胆道处于畅通状态,胆汁可以顺利、正常的流向十二指肠。动脉灌注化疗可以有效抑制局部肿瘤的生长,避免支架再阻塞的发生,进一步防止黄疸病情加重,在延长患者生存时间的同时,极大程度改善患者生存质量。另外目前尚无一种十分满意的植入后不发生阻塞的胆道内支架,配合超选择动脉灌注化疗可降低支架再梗阻率。有关专家认为［15］,在诊断及治疗方面早期诊断很重要,发现症状后及时就诊,诊断明确后积极治疗原发病,减少并发症发生是治疗的关键。

综上所述,PTCD 联合金属支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的效果显著,能有效地改善患者的临床症状,降低胆红素水平,且术后并发症发生率较低。配合超选择动脉灌注化疗可抑制患者局部肿瘤的生长,改善黄疸症状,延长胆道通畅时间,促进肝功能改善,同时患者生存质量有所提高,既可减轻患者经济负担,又能提高医疗资源利用效率,患者生存时间得到有效延长,在临床治疗中值得优先选择。