沙库巴曲缬沙坦对扩张型心肌病心力衰竭患者心脏功能和心理状态的影响

孙震 陈天宇 乐扬

扩张型心肌病是一种与遗传和非遗传病因相关的心肌病,以左心室、右心室或双心室扩大及左心室收缩功能降低进行性心力衰竭为特征、扩张型心肌病随着病情的发展往往导致射血分数降低心力衰竭,射血分数降低心力衰竭的药物治疗是通过抑制神经-内分泌系统的过度激活和改善心室重构达到改善疾病预后的目的［1］。但是,传统的正性肌力药物如地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等对于降低心力衰竭患者的死亡率无明显作用,而长期应用甚至增加了死亡率。由于心力衰竭是一种心脏功能的慢性损伤,通常以呼吸短促、水肿和(或)疲劳为特征,严重影响患者生活质量,以及频繁的住院治疗和高昂的医疗费用,对患者产生严重躯体精神压力和经济负担［2］。有研究表明［3］,焦虑、抑郁精神状态在心力衰竭患者中广泛存在,这些疾病会导致这些患者的健康恶化和心血管不良事件增加。抑郁症和焦虑症是心力衰竭患者最常见的精神疾病。沙库巴曲缬沙坦钠是脑啡肽酶抑制剂药物,并不增加患者心肌细胞内钙离子浓度,不影响心率和心肌耗氧量,在增加心肌收缩力的同时还具有扩张血管作用,从而缓解心力衰竭症状,但对患者焦虑、抑郁心理状态影响的相关研究较少。本研究观察沙库巴曲缬沙坦对扩张型心肌病心力衰竭患者的心脏功能及焦虑、抑郁心理状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年7 月～2021 年5 月 收治的60 例扩张型心肌病心力衰竭患者,随机分为研究组与对照组,各30 例。研究组男15 例,女15 例；对照组男14 例,女16 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者的诊断均符合《2018 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》中关于射血分数降低心力衰竭的标准［4］,平均年龄(42.26±11.52) 岁,LVEDD＞5.5 mm,LVEF＜45%,入院后均行冠状动脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。排除标准：①对本研究所用药物活性成分或任何辅料过敏者；②既往使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)有血管性水肿药物不良反应；③严重肝功能、肾功能损伤、双侧肾动脉严重狭窄；④恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征、多脏器功能衰竭、重度创伤或感染性休克等严重疾病；⑤血钾＞5.4 mmol/L；⑥收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)低血压；⑦不能完成6-MWT。所有参与研究患者均签署知情同意书,本研究获得合肥市第八人民医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 所有患者均给予《2018 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》推荐的抗心力衰竭治疗方法,低盐低脂饮食,适当休息、利尿剂呋塞米、β 受体阻滞剂美托洛尔、醛固酮拮抗剂螺内酯等常规治疗。

研究组患者在常规治疗基础上加用沙库巴曲缬沙坦,起始计量50 mg,口服2 次/d,血压能耐受者加至100 mg,口服2 次/d；对照组患者在常规治疗基础上加用缬沙坦40 mg,口服1 次/d,血压能耐受者加至80 mg,口服1 次/d。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前后的心脏功能指标(NT-proBNP、6-MWT、LVEF、LVEDD)、SSS 评分。①心脏功能测定,两组患者入院48 h 内及治疗后6 个月采用多普勒心脏彩色超声心动仪(美国GE Vivid E9)检测LVEF 和LVEDD。②两组患者入院24 h 内及治疗后6 个月进行6-MWT 测定：要求患者在心血管内科平直走廊里尽可能快地行走,测定6 min 的步行距离,若步行距离＜150 m,表明为重度心力衰竭；150～425 m 为中度心力衰竭；426～550 m 为轻度心力衰竭。③患者入院6 h 内及治疗6 个月后测定NT-proBNP 水平,＞300 ng 为异常。④心理状态测定,两组患者入院6 h 内及治疗后6 个月心理状态变化采用SSS 进行评估［5］,本表躯体化症状(胃肠道症状、心血管症状、头晕、头痛、呼吸困难、喜大叹气、肌肉酸痛、易尿频、尿急、视物模糊,短期内视力下降、咽喉部有梗塞感或鼻塞、耳鸣、手脚发麻、抽搐)占45%；焦虑(易紧张不安或控制不住担忧害怕、肢体易出汗颤抖或忽冷忽热、易激动烦躁、坐立不安、对声音过敏、强迫思维、强迫行为、经常会担心家人及自己生病)占25%；抑郁(易疲劳乏力,精力减退、情绪不佳、兴趣减退、易产生消极想法、多思多虑、易悲伤或伤心哭泣)占20%；焦虑抑郁(睡眠障碍、记忆力减退,不易集中精力或注意力下降)占10%；阳性临界分值为 36/37 分,分数越高代表心理状态越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的心脏功能指标比较 治疗前,两组NT-proBNP、6-MWT、LVEF、LVEDD 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组NT-proBNP 低于治疗前,且研究组低于对照组；两组6-MWT 长于治疗前,且研究组长于对照组；两组LVEF 高于治疗前,且研究组高于对照组；两组LVEDD 小于治疗前,且研究组小于对照组；差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后的心脏功能指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 两组治疗前后的SSS 评分比较 治疗前,两组SSS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组SSS 评分均较治疗前降低,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的SSS 评分比较(,分)

表2 两组治疗前后的SSS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

扩张型心肌病一旦出现心力衰竭,发生室性心律失常、猝死的风险显著升高。进行性加重的扩张型心肌病心力衰竭是心脏移植最常见的适应证,由于心脏来源缺乏及高额治疗费用,绝大多数患者仍采取药物治疗。尽管扩张型心肌病心力衰竭在治疗管理方面取得了一定的进展,然而,扩张型心肌病心力衰竭的死亡率很高,而且存活期只有很小的延长。沙库巴曲缬沙坦是沙库巴曲和缬沙坦在1∶1 摩尔比的钠盐复合物,直接抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,调节血管活性肽,增强具有保护心脏的神经内分泌系统,同时具有扩张血管及利尿、利钠作用,逆转心血管重构,从而缓解心力衰竭的进程［6］。有研究结果表明［7］：与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦显著降低射血分数降低的心力衰竭患者主要复合终点事件；亦有研究结果表明［8］,沙库巴曲缬沙坦能够显著降低不同临床阶段的射血分数降低的心力衰竭患者病死率,明显改善心力衰竭症状及增加患者体力,使患者的生存质量明显提高,与本研究结果相似。

在心力衰竭患者中,抑郁症和焦虑症很常见,其患病率明显高于一般人群。一项对36 项研究的荟萃分析发现［9］,临床上21.5%的心力衰竭患者伴有抑郁症状,此患病率在住院患者和门诊患者的研究中相似,与一般人群相比,它们大约高出2～3 倍。在心力衰竭的患者中,抑郁症也是预后不良的标志物。抑郁症状升高和抑郁障碍都与频繁住院、反复心脏事件和死亡率相关。Rutledge 等［10］发现,抑郁症状或抑郁障碍导致死亡或心脏事件的风险增加2 倍。焦虑在这一人群中也非常普遍,近30%的患者合并焦虑(基于焦虑问卷),这些比率似乎高于老年人和其他医疗人群,尽管测量焦虑的方法以及焦虑和心力衰竭症状之间的重叠可能会影响报告的患病率［11］。尽管将焦虑与心力衰竭相关健康联系起来的文献参差不齐,但有几个因素突出了识别心力衰竭患者焦虑症的重要性。首先,焦虑与患者的心脏健康状况不佳和死亡率较高有关,这通常与心力衰竭共同发生［12-15］；此外,在患有心力衰竭和抑郁症状加重的患者中,合并焦虑会增加心脏预后不良的风险,包括再住院和死亡［16,17］；最后,在重度抑郁症患者中,焦虑的存在可能会降低抗抑郁药的疗效并导致抑郁症持续存在［18］。在扩张型心肌病心力衰竭患者中常伴有抑郁症和焦虑症,尤其是焦虑更为普遍,尽管焦虑或抑郁精神状态和心力衰竭相关症状之间存在显著重叠,诊断焦虑、抑郁可能有一定的困难,使用躯体化症状自评量表调查问卷,安全有效,简便易行［5］,能有效的识别扩张型心肌病心力衰竭患者是否伴有焦虑、抑郁精神状态。

焦虑抑郁不良心理状态可以导致儿茶酚胺水平升高,白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)等炎症因子释放［19］,体内皮质醇水平发生变化,肾素-血管紧张素-醛固酮作用增强。B 型脑利钠肽与儿茶酚胺水平呈中度相关,肾素-血管紧张素-醛固酮导致水钠潴留,使心脏负荷加重,导致心室重构［20］。与ACEI/ARB 相比,沙库巴曲缬沙坦具有同时抑制交感神经与肾素-血管紧张素-醛固酮的作用,进而降低患者的脑利钠肽水平,使儿茶酚胺的含量减少,从而改善扩张型心肌病心力衰竭患者的焦虑抑郁情绪。对于心力衰竭患者伴有严重抑郁症或焦虑症建议心理精神病专科医生采用合适的心理治疗和药物治疗。

综上所述,沙库巴曲缬沙坦具有逆转心室重构的重要作用,进一步延缓心力衰竭向失代偿期的转变,改善患者的心力衰竭症状,提高患者的体力,并且使患者焦虑心理状态得到显著改善,在临床上值得推广。沙库巴曲缬沙坦改善焦虑心理状态的作用机制尚未完全阐明,仍需进一步深入的研究才能清楚。