经阴道彩色多普勒超声参数与子宫内膜癌患者病理特征及预后的关系

侯晓霞，贾亮，罗婷，田燕妮，胡春艳，陈晓媛

子宫内膜癌是最常见的妇科癌症之一，超过90%的患者发生在围绝经期，其中25%发生在绝经前，75%发生在绝经后，阴道出血往往是子宫内膜癌的首发症状，部分患者确诊时已错失最佳治疗时机[1]。早期发现和治疗可抑制癌细胞向深层肌层浸润，延长患者存活期。经阴道彩色多普勒超声是诊断妇科疾病的首选影像检查方法，可观察癌细胞肌层组织浸润程度、子宫内膜血管生成及淋巴结转移，对肿瘤分级鉴别也有一定价值，判断子宫内膜癌进展[2-3]。目前较少关注经阴道彩色多普勒超声与子宫内膜癌肿瘤分级、组织侵袭及预后方面的关系，鉴于此，现分析经阴道彩色多普勒超声参数与子宫内膜癌患者病理特征及预后的关系，旨在为临床诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2021年1月西北妇女儿童医院妇科收治子宫内膜癌患者197例为癌症组，年龄51～68(62.02±4.75)岁；肿瘤直径3～8(5.07±1.73)cm；子宫内膜厚度15～32(25.21±5.59)mm；FIGO分期：Ⅰ～Ⅱ期89例，Ⅲ～Ⅳ期108例；组织学分级：G1级51例，G2级70例，G3级76例；肌肉浸润程度：≥50%肌层94例，<50%肌层103例；淋巴结转移51例。另选择同期收治子宫良性肿瘤患者75例为对照组，年龄52～70(62.27±4.81)岁；病理类型：子宫内膜肌瘤35例，子宫内膜囊肿29例，子宫内膜息肉11例；肿块直径2～6(4.85±1.69)cm；子宫内膜厚度8～19(14.20±3.37)mm。2组年龄、肿块直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，癌症组子宫内膜厚度大于对照组(P<0.05)。本研究已经获得医院伦理委员会批准(2019-1203)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 癌症组病例选择标准 (1)纳入标准：①经组织活检或术后病理结果证实为子宫内膜癌；②接受经阴道多普勒超声检查，图像和数据信息完整；③年龄>18岁。(2)排除标准：①宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等其他类型妇科肿瘤；②其他部位原发肿瘤；③临床资料缺乏、随访失联。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 多普勒超声参数：2组患者排空膀胱取截石位，采用GE Logiq 5彩色多普勒超声诊断仪，ICL-9型号阴道内探头频率5.0 MHz，以常规二维灰阶超声扫查：病变部位、形态、边缘特征，矢状面测量肿瘤大小、最大子宫内膜厚度、子宫肌层浸润程度；启动多普勒成像模式，脉冲重复频率2～32 kHz，于异常子宫内膜内或肿瘤组织内识别血流多普勒波形，测量收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、搏动指数(pulsation index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)，选择子宫内膜病变中2条血管测量，每条血管测量3次，取平均值。以上操作均由超声科2名具有10年以上工作经验的医师完成。

1.3.2 预后随访：子宫内膜癌患者出院后均进行定期随访和门诊复诊，每3个月随访1次，随访截至2022年1月。统计随访期间死亡情况，总生存时间定义为自确诊至死亡或随访截止时间。

2 结 果

2.1 2组超声图像特征及多普勒超声参数比较 子宫内膜癌患者超声可见宫腔内团状低回声，肿块不规则，子宫内膜—肌层交界处模糊，子宫内膜厚度较厚，回声不均匀；多普勒可见多灶性血管模式，中或高等血流信号，见图1。对照组肿块规则呈圆形或椭圆形，边界清晰，肿块内回声均匀，多普勒图像可见稀疏、条状、低血流信号，见图2。癌症组PSV高于对照组(P<0.01)，RI、PI低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 癌症组与对照组多普勒超声参数比较

图1 子宫内膜癌患者超声特点

图2 子宫良性肿瘤患者多普勒图像特点

2.2 不同临床/病理特征子宫内膜癌患者多普勒超声参数比较 FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期，肌肉浸润程度≥50%肌层，淋巴结转移患者PSV高于FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期、肌肉浸润程度<50%肌层和未发生淋巴结转移患者(P<0.01)，RI、PI低于FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期、肌肉浸润程度<50%肌层和未发生淋巴结转移患者(P<0.05或P<0.01)；不同年龄、肿瘤直径、子宫内膜厚度、组织学分级患者PSV、PI、RI比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同临床/病理特征子宫内膜癌患者多普勒超声参数比较

2.3 不同多普勒超声参数子宫内膜癌患者生存时间比较 根据PSV、RI、PI均值分为高PSV亚组100例(≥19.53 cm/s)、低PSV亚组97例(<19.53 cm/s)，高RI亚组99例(≥0.28)、低RI亚组98例(<0.28)，高PI亚组101例(≥0.24)、低PI亚组96例(<0.24)。随访期间死亡61例。高PSV亚组患者总生存时间为20.35(15～48)个月，低于低PSV亚组的29.32(21～48)个月(Z=5.326，P<0.05)，低RI亚组、低PI亚组患者总生存时间分别为17.72(14～48)个月、19.39(10～48)个月，低于高RI亚组、高PI亚组的25.19(20～48)个月、26.07(19～48)个月(Z=7.009、8.463，P<0.05)。

2.4 影响子宫内膜癌患者生存的因素分析 以子宫内膜癌患者生存情况为因变量(赋值：0=生存，1=死亡)，以年龄(赋值：0=<60岁，1=≥60岁)、肿瘤直径(赋值：0=<5 cm，1=≥5 cm)、子宫内膜厚度(赋值：0=<25 mm，1=≥25 mm)、FIGO分期(赋值：0=Ⅰ～Ⅱ期，1=Ⅲ～Ⅳ期)、组织学分级(赋值：0=G1～G2级，1= G3级)、肌肉浸润程度(赋值：0=<50%肌层，1=≥50%肌层)、淋巴结转移(赋值：0=否，1=是)、PSV、RI、PI为自变量，单因素COX回归分析示FIGO分期、组织学分级、肌肉浸润程度、淋巴结转移、PSV、RI、PI与子宫内膜癌患者预后有关(P<0.05)，见表3。多因素COX回归分析示FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期、肌肉浸润程度≥50%肌层、有淋巴结转移、PSV升高是影响子宫内膜癌患者预后的危险因素(P<0.01)，RI、PI升高是保护因素(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

子宫内膜癌是发病率仅次于乳腺癌的第二常见女性恶性肿瘤，目前随着生活方式改变和老龄化，子宫内膜癌的发病率正在逐步上升，肥胖、糖尿病、代谢综合征、多囊卵巢综合征、高血压、缺乏运动、外源性雌激素过多、药物等是子宫内膜癌发病的高危因素[4]。尽管早期子宫内膜癌经根治性手术治疗可获得良好的5年生存率，但是中晚期患者预后较差[5]。彩色多普勒超声不仅能观察病灶部位形态变化，还能检测血流参数和血流动力学特征，观察人体多种器官实体肿瘤中新生血管形成，在鉴别良恶性肿瘤，低级别和高级别肿瘤，判断肌层浸润方面均具有较高价值[6]。

研究显示，肿瘤内丰富彩色血流信号及低阻力血流提示恶性肿瘤的可能性较大[3,7]。本结果也显示，癌症组患者PSV高于对照组，子宫内膜癌与良性子宫内膜疾病血流参数差异与血管生成有关[8]。肿瘤进展过程中正常血管内皮细胞功能减退，并形成新的复杂和庞大的血管网络，为恶性肿瘤不断增殖、浸润和侵袭提供丰富的血供，肿块周围血流动力学特征与正常组织不同，表现为PSV增加，血流信号更丰富[9]。癌症组患者RI、PI低于对照组，分析原因为肿瘤组织新生血管形成具有失控性、不成熟性的特征，肿瘤血管内皮细胞受高水平血管内皮生长因子影响始终处于DNA合成状态，持续快速生长，很少进化为成熟的动静脉，不具备收缩功能，多呈现畸形、扭曲或扩张，甚至缺乏完整的基膜结构[10]。PI、RI反映血管收缩功能、弹性和阻力，肿瘤新生血管因缺乏正常血管收缩功能，因此PI、RI值偏低。以往研究报道也指出卵巢癌患者RI、PI低于良性肿瘤[11-12]。

经阴道彩色多普勒超声检查肿块内及其周围血流信号可反映肿瘤血管生成情况，而肿瘤血管生成与肿瘤恶性增殖、侵袭和转移有着密切的关系[13-15]，通过肿瘤病灶血流参数对判断肿瘤局部浸润、侵袭和转移等病理特征可能有较大的价值。本结果显示，PSV、PI、RI与FIGO分期、肌肉浸润程度、淋巴结转移有关，证明多普勒超声血流参数与子宫内膜癌病理特征有关，分析原因为肿瘤局部血流信号越丰富，PSV越大，PI、RI越低，肿瘤细胞局部侵袭性越强，肿瘤细胞通过进入血液和淋巴液，增加淋巴结转移和远处扩散的风险。韩建梅等[16]报道指出，卵巢癌患者PSV随着病理分级的升高而增高，RI和PI则随着病理分级的升高而降低，多普勒超声血流参数与卵巢癌恶性程度有关。郭宁等[17]指出，乳腺浸润性导管癌血流丰富程度与淋巴结转移有关。汪侠[18]报道指出，癌灶内血流情况与宫颈癌局部浸润、间质浸润深度、病灶大小、是否累及脉管、淋巴结转移等均有关。术前对病灶进行血流参数检测有助于判断肿瘤恶性程度及淋巴结转移情况[19]，对临床治疗具有指导价值。

本研究进一步分析发现经阴道彩色多普勒参数与子宫内膜癌预后有关，高PSV患者总生存时间低于低PSV患者，低RI和PI患者总生存时间均低于高RI和PI患者，COX回归分析示，PSV高是子宫内膜癌患者随访期间死亡的危险因素，RI、PI高是保护因素，分析与丰富血流促使新生血管形成，癌细胞增殖侵袭性增强有关。汪侠[18]指出早期宫颈癌灶的血管生成情况与患者预后存在相关性，血流丰富的宫颈癌患者预后较差，经阴道彩色多普勒血流参数对患者预后判断具有重要参考价值。本研究COX回归分析结果显示，FIGO分期、肌层浸润深度与子宫内膜癌患者预后有关，与许玉敏等[20]报道结果一致。除此之外淋巴结转移也是影响子宫内膜癌患者预后的关键因素，杨影等[21]指出淋巴结转移是影响子宫内膜癌患者总生存期的独立危险因素。

综上，子宫内膜癌病灶PSV较子宫良性肿瘤病灶增高，RI、PI降低，高PSV、低RI和PI与子宫内膜癌局部浸润深度、病理分级、淋巴结转移及总生存率低有关。经阴道彩色多普勒超声可显示子宫内膜癌病灶血流特征，为临床病情评估和预后分析提供参考。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

侯晓霞、罗婷：课题设计，设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；贾亮：分析试验数据，统计学分析，论文审核；田燕妮、胡春艳：资料搜集整理；陈晓媛：实施研究过程，资料搜集整理