酒精性肝衰竭并发类白血病反应1例

王龙飞，杨红岩，张梦瑶，张倩，金珍婧

患者，男，42岁，因“皮肤巩膜黄染15 d余”于2020年11月27日入院。患者于15 d前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴腹胀、腹痛，外院行肝脏CT平扫提示脂肪肝、肝硬化、脾大。病程中发热1次，最高体温达38.9℃。患者吸烟史20年，20～40支/d；饮酒史10年，约250 g/d。查体：T 36.5℃，P 80次/min，R 12次/min，BP 120/76 mmHg。全身皮肤黏膜及巩膜黄染，可见肝掌，无蜘蛛痣。腹部膨隆，腹壁韧，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。实验室检查：WBC 29.6×109/L，N 25.11×109/L，中性粒细胞百分比 84.8%;Alb 31.5 g/L，TBil 447.20 μmol/L，DBil 350.70 μmol/L，ALT 17 U/L，AST 43 U/L，碱性磷酸酶 222 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 545.0 U/L;PT 21.6 s，APTT 39.3 s，INR 1.81，凝血酶原活动度 41%。肝胆脾CT平扫：胃底食管静脉曲张、腹腔积液。入院诊断：(1)酒精性肝衰竭；(2)肝硬化失代偿期；(3)自发性腹膜炎。入院后给予保肝、降黄、抗病毒、抑酸、抗感染、调节肠道菌群、输血、人工肝、补充白蛋白、放腹水等对症及支持治疗，患者胆红素水平逐渐下降，凝血功能明显好转，肝功能逐渐改善；但患者白细胞总数仍明显高于正常水平，复查患者血常规，WBC高达45.0×109/L，中性粒细胞百分比 92.9%，随着病情好转，白细胞水平逐渐下降。为排除血液系统疾病，行骨髓穿刺活检，骨髓病理：骨髓增生活跃，粒红比例大致正常；粒系增生，各阶段细胞可见，以偏成熟细胞阶段为主；红系增生，各阶段可见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞不少，部分分叶少(图1)。诊断为酒精性肝衰竭并发类白血病反应。经上述治疗后，患者肝功能好转后出院。2021年2月18日，患者复查示WBC 8.6×109/L，中性粒细胞百分比 72.1%;Alb 44.1 g/L，TBil 84.70 μmol/L，ALT 36 U/L，AST 44 U/L。

图1 患者骨髓涂片表现(瑞氏染色，×400)

讨 论酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝, 进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死, 甚至引起肝衰竭[1]。类白血病反应是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，外周血中白细胞数大多明显升高。当病因去除后，类白血病反应也会随之消失。多项研究发现[2-4]，类白血病反应常见于感染、恶性肿瘤、出血及应用糖皮质激素的患者，且患者预后较差、病死率高。目前类白血病发生机制暂不明确，推测本例患者合并类白血病的机制如下：(1)内毒素血症。正常情况下，内毒素由肝脏的库普弗细胞(kupffer cell)清除，但当内毒素超过库普弗细胞的清除能力时，内毒素会进入循环系统，从而导致内毒素血症。此外，Schafer等[5]研究发现，酒精性肝病患者血液中的内毒素水平较正常人明显升高。酒精所致内毒素血症的原因包括酒精导致血液中内毒素清除延迟、肠道内菌群数量增加、肠道屏障功能降低[6]。内毒素大量入血后，通过脂多糖/Toll样受体4(TLR4)途径激活库普弗细胞来促进炎性因子产生[7]。激活的库普弗细胞释放包括TNF-α、IL-1在内的多种炎性因子，从而导致类白血病反应。(2)Lemmers等[8]发现，酒精性肝病患者血浆IL-17明显升高，诱导炎性因子及趋化因子表达，从而引起体内白细胞数升高。(3)患者住院治疗期间，输血前曾给予小剂量激素，糖皮质激素可促使血管壁及骨髓中的中性粒细胞进入血液循环，并通过抑制中性粒细胞在炎性反应部位聚集，致使外周血中白细胞总数上升。Karakonstantis等[4]发现，约40%合并类白血病的患者既往应用糖皮质激素治疗。相关研究发现[9]，即使是小剂量的糖皮质激素，亦可引起极端白细胞增多。(4)患者住院期间曾行人工肝、腹腔穿刺等有创治疗，增加了感染的机会，导致白细胞总数增高。酒精性肝衰竭并发类白血病反应临床上较罕见，其治疗的主要方法是针对其原发病的治疗，主要包括戒酒、保肝、退黄、人工肝等。类白血病反应常作为其他疾病的并发症出现，目前尚无特异性治疗方法，其本身无需治疗，当原发疾病好转后，大多数患者的血象可恢复正常。有学者认为[10]，对于酒精性肝病并发类白血病反应的患者，使用糖皮质激素有可能改善此类患者预后，提高生存率。因此，临床上遇见此类患者需尽快完善骨髓涂片等检查以排除血液系统疾病，以期做到早诊断、早治疗，改善患者生存率。