超声动态法不同轴平面引导在颈内静脉置管术中的临床应用

孙青山，吴殿红，张正琰，邵长西，佟 丽

(白山市中心医院麻醉科，吉林 白山 130000)

颈内静脉穿刺置管在临床上应用广泛，是临床麻醉中监测评估血容量、心脏前负荷及右心功能的重要方法。麻醉围术期容量监测与治疗，尤其对危重症休克患者需快速补液或应用血管活性药物，监测中心静脉压；临床长期静脉药物化疗和肠外静脉高营养治疗等领域用途广泛。依靠解剖标志定位的颈内静脉穿刺置管术容易造成机械损伤的并发症，如误穿动脉、血肿、气胸等，其并发症的发生率达19%[1]。超声引导下的颈内静脉置管可明显降低穿刺相关并发症的风险，提高一次性穿刺成功率[2-3]，被美国超声医师协会和心血管麻醉医师协会和美国超声医师协会写入指南。目前短轴与长轴平面为超声引导下颈内静脉穿刺置管术常用平面，本研究通过对比两种不同平面技术的穿刺成功率和并发症，为临床选择穿刺引导平面提供对比依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者术前均告知与签署知情同意书。选择符合课题标准患者180例，前瞻性随机分短轴平面组和长轴平面组，每组90例。年龄45～75岁。排除标准：体重指数(BMI)>35 kg/m2,凝血功能异常，国际标准化比值(INR)>2.0，血小板<50×109/L。两组患者在性别、年龄、体重、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2研究方法：超声引导穿刺颈内静脉置管操作均由我院10年以上麻醉医师操作，患者去枕平卧，将头后仰偏向左侧30°，必要时肩后垫高。常规消毒术区皮肤，铺无菌孔巾。使用我院飞利浦台式彩超诊断系统，探头频率为5～15 MHz，探头用无菌保护套保护探头，使用无菌耦合剂协助扫描。

1.2.1短轴平面组：将超声探头的中点标记横行放置在右胸锁乳突肌三角的顶点处(相当于平环状软骨水平)，探头指向标记指向患者内侧，扫描颈部可见颈内静脉和颈总动脉的短轴切面。对较瘦患者，颈内静脉距离皮肤较浅，超声探头下压力量要轻，避免重力下压将静脉压瘪扫描时不能发现颈内静脉，造成穿刺困难失败。扫描影像中静脉管壁较薄，受压后易于变形，无搏动。而动脉管壁较厚，管腔较圆，可见搏动，加压后不能变形。确定为颈内静脉后，移动探头使颈内静脉影像位于探头中点，穿刺针在探头中点外0.5～1.0 cm处为穿刺点，应用平面外法引导，同时保持穿刺针与颈部水平面呈45°进针。

1.2.2长轴平面组：将超声探头纵向放置在右胸锁乳突肌三角(同短轴法位置)的顶点处，探头标记指向患者头侧。调整探头增益可以清晰显示血管走行方向，其中无搏动的，血管壁薄且可以压扁的为颈内静脉，管壁厚有搏动为颈总动脉。选择探头中点0.5～1.0 cm处为穿刺点，应用平面内法保持穿刺针与水平面30°进针。注意事项：两组在穿刺过程中必须保证穿刺针头都在超声引导扫描的平面内。在针进入血管的过程中，注意观察血流的颜色，术者体会血管的压力，并在超声扫描监视下置入钢丝和导管。

1.3对比监测指标：记录两组的穿入目标血管时间、总穿刺时间、一针穿刺成功率、误穿动脉血肿的并发症例数。

1.4统计分析：采用SPSS16.0软件分析数据，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组均顺利完成超声引导下穿刺置管术。短轴平面组在刺入目标血管时间和总穿刺时间明显短于长轴平面组，短轴平面组改变穿刺点和方向上多于长轴平面组，短轴平面组发生误穿动脉例数明显少于长轴平面组。两组均未误伤神经和气胸的病例。见表2。

表2 两组超声引导颈内静脉穿刺效果和并发症比较

3 讨论

短轴平面与长轴平面是目前最常使用的两种超声引导颈内静脉穿刺方法。虽然超声提供实时影像，但仍无法避免误穿颈总动脉和造成颈内静脉后壁损伤[4-5]。本研究与吴文等[6]的研究结论一致。其主要原因短轴平面超声扫描可以清晰显示颈内静脉周围的结构和组织，尤其能清晰显示颈内静脉和颈总动脉的相对位置关系。通过探头施压可以明显区别动脉与静脉影像差异：颈内静脉施压后可以管腔压缩，甚至完全塌陷，颈总动脉施压不可压缩，且有动脉搏动，血管壁较厚，血管影像对比显著，术者容易识别。相反长轴平面超声不能显示颈内静脉周围的解剖组织结构，不能将颈内静脉与颈总动脉同时显示对比，不能进行探头压力试验区分，不能给术者在穿刺时实时影像对比引导，造成穿刺时间和总时间明显延长。另外超声长轴引导时需要较大颈部操作空间，对颈短肥胖患者，探头占用空间较大都会影响穿刺置管时间。

对循环容量不足或体重较轻消瘦患者，超声短轴平面引导时探头压力要轻，不能过度用力、贴近颈部皮肤使静脉管腔塌陷重叠，造成穿刺过深，刺破颈内静脉后壁，贯穿整个静脉而造成穿刺失败。对此类人群，如清醒患者可以嘱患者深呼吸，掩鼻闭口用力作呼气运动，有利于静脉充盈。全身麻醉患者可以手控呼吸延长正压吸气时间，增加胸腔正压以利于静脉充盈，在超声扫描时更易发现颈内静脉。

超声引导穿刺时不论长轴还是短轴平面，如果试穿次数>3次，操作时间>10 min，试穿周围血肿形成时，应该放弃继续穿刺置管，改换其他径路置管。

动态法引导需注意始终保持清晰的超声图像，需使探头与针头保持在一个平面，穿刺针与探头保持0.5～1.0 cm距离，不可过近，并按需调整探头[7]。穿刺针与探头的结合方法非常重要。不论短轴与长轴平面引导都是穿刺成功的基础。

本研究显示，长轴平面误伤原因主要是穿刺针偏离引导扫描平面，短轴平面误伤原因主要是动静脉重叠，穿刺针进入过深，进入颈总动脉。短轴平面误伤动脉少主要原因为超声引导平面动静脉影像对比明显，动态扫描下影像区别较显著，术者易于识别。长轴平面扫描影像狭窄，穿刺针容易脱离引导平面，没有动静脉影像对比，误穿动脉。

对颈短肥胖患者，超声短轴平面引导可以较清晰显示颈内静脉在体表位置关系，放置探头后不影响术者穿刺，相比长轴纵向放置探头，穿刺针不易与探头结合，穿刺针不易调整方向，对于这类颈部解剖标志不清患者，短轴较长轴平面更具有优势。

近年来，Dilisio等[8]推广了一种斜轴平面法超声引导下颈内静脉穿刺置管技术，可以较好地显示颈内静脉和颈总动脉的相邻关系，并且结合了长轴可以扫描穿刺针进入血管的全过程。不仅可以缩短穿刺时间，还能最大限度降低误穿动脉的风险[9]。但此技术是必须在术者熟练掌握短轴和长轴平面引导技术基础上才能应用。我们推荐初学者尽量在短轴平面引导技术下穿刺，积累穿刺技术要领和超声影像特点后再逐步应用其他平面技术。

综上所述，短轴平面引导技术在缩短穿刺时间和误伤动脉概率和一针穿刺成功率上都优于长轴平面技术，可以降低医源性副损伤风险，在特殊肥胖颈部解剖异常、节约抢救时间方面具有较明显优势，适宜在临床推广应用。