全视网膜激光光凝术后糖尿病视网膜病变患者FAZ特征指标和脉络膜血流量及黄斑厚度的变化特征*

孙璐，岳钟，宋森

(保定市第一中心医院 眼科，河北 保定 071000)

糖尿病是较常见的一种慢性代谢性疾病，据报道截至2017年全球糖尿病患者高达4.51亿[1]。虽然糖尿病可通过药物进行控制，但随着病程延长，患者仍可能出现一系列并发症，其中糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)则是糖尿病的一种严重并发症，在糖尿病患者中较常见[2]。DR可导致糖尿病患者视网膜血管出现漏液和漏血现象，并引起棉絮斑点、微小动脉瘤等病理改变，DR病情越重，上述变化越明显[3-4]。目前，全视网膜激光光凝术(panretinal photocoa gulation,PRP)广泛应用于DR治疗，有一定优势，能促使新生血管消退，缓解黄斑水肿症状，阻止DR进展，降低失明率等[5]。然而，有研究指出PRP也存在一定缺陷，可能会影响患者的视网膜功能与结构，致术后视网膜与黄斑厚度发生变化[6]；也有研究发现，DR患者中心凹无血管区(foveal avascular zone,FAZ)面积与脉络膜流量对术后眼部功能恢复有较大影响，一旦两者发生异常，可能促使局部出现微循环障碍，致视力急剧下降[7]，但目前PRP对DR患者FAZ面积、脉络膜血流量的影响尚未完全明确，其对黄斑厚度的具体影响也有待探讨。因此，本研究以72例(124眼)DR患者为研究对象，分析PRP后FAZ、脉络膜血流量及黄斑厚度的变化，以便进一步明确PRP的可靠性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组

选取2019年8月—2021年2月收治的DR患者72例(124眼)为研究对象，均行PRP治疗，要求符合《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[8]中DR的诊断标准、年龄≥18岁、经散瞳后能获得清晰眼底图像、血糖控制稳定且自愿签署同意书。排除标准：(1)既往有眼部手术史者；(2)恶性肿瘤者；(3)有白内障、青光眼、视网膜动脉阻塞及葡萄膜炎等病史者；(4)患冠心病、高血压等基础疾病者；(5)高度近视者；(6)屈光介质混浊者；(7)因固视力差无法配合检查者。在72例(124眼)患者中，男37例(63眼)、女35例(61眼)，年龄42～64岁、平均(53.62±9.32)岁，糖尿病病程3～9年，平均(5.36±1.85)年。根据DR分级标准[9]，将所有患者分为增生型组(出现新生血管形成、视网膜前出血及玻璃体积血中的任一种体征或者多种体征，n=30)和非增生型组(无前述体征病变者，n=42)。增生型组(45患眼)男17例、女13例，年龄42～64岁、平均(54.58±7.19)岁，糖尿病病程3～9年、平均(5.48±1.63)年；非增生型组(79患眼)男20例、女22例，年龄42～62岁、平均(52.94±6.90)岁，糖尿病病程3～8年、平均(5.29±1.07)年。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

2组DR患者术前均行常规眼底检查，利用复方托吡卡胺眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20055546)散瞳，经德国蔡司VISULAS 532s眼底激光仪进行治疗，光斑直径、激光能量、曝光时间分别为100～300 μm、200～400 mW、200～300 ms，行点表面麻醉；根据后极部、下方以及上方象限，分别行激光光凝，相邻的2个光斑之间间隔1个光斑直径；光凝范围以距离视盘1～1.5 PD(1 PD=1.5 mm)外、黄斑区颞侧2 PD外为止点，治疗1次/周，分3～4期完成，每次光斑数为300～500点；术后予羟苯磺酸钙(江苏万高药业股份有限公司，国药准字H20080288)0.5 g/次、2次/d、口服6个月，予马栗种子提取物片(德国威玛舒培博士药厂，批准文号Z20130002)0.8 g/次、2次/d、口服2周，予普拉洛芬滴眼液(山东海山药业有限公司，国药准字H20093827)滴眼30 d。

1.3 观察指标

1.3.1最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA) 分别于2组DR患者术前、术后1个月及术后6个月，采用国际标准视力表评价BCVA，用最小分辨角对数(LogMAR)表示。

1.3.2脉络膜血流量 分别于2组DR患者术前、术后1个月及术后6个月，采用球后血管血流状态彩色多普勒(KAI-X10型，武汉凯进医疗技术有限公司)检测，于球后约3～5 cm的视神经暗区双侧进行探查，确定睫状后动脉位置，探测睫状后动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、阻力指数(resistance index,RI)及舒张末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)。

1.3.3FAZ特征指标和黄斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)值 分别于2组DR患者术前、术后1个月及术后6个月，均行美国Bayspec光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)检查，横向、轴向分辨率分别为15 μm、5 μm，扫描深度为2 mm，扫描速度则为68 000次A-Scan/s；DR患者选择端坐位，在扫描过程中，双眼注视前方绿光点，直至扫描完毕，OCTA自带软件能自动识别FAZ(即黄色部分)，并且能自动测定FAZ的面积、形态指数及周长。此外，采用OCTA检查确定CMT值，体位、扫描参数等同前。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 总BCVA和FAZ特征指标

结果提示，术后6个月DR患者BCVA、FAZ形态指数分别高于术前和术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)；DR患者不同时间点FAZ面积、FAZ周长比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 DR患者术前及术后1、6个月的BCVA和FAZ特征指标

2.2 总脉络膜血流量指标和CMT

DR患者不同时点的PSV、RI、EDV、CMT比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中术后6个月的PSV、EDV高于术前与术后1个月，RI、CMT低于术前与术后1个月，且术后1个月的CMT低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 DR患者术前及术后1、6个月的脉络膜血流量和CMT

2.3 BCVA和FAZ特征指标

在72例(124眼)DR患者中，非增生型42例(79眼)，增生型30例(45眼)。非增生型组、增生型组DR患者不同时点的BCVA比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且非增生型组不同时点FAZ形态指数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中2组术后6个月的BCVA高于术前，非增生型组术后6个月的BCVA、FAZ形态指数高于术前、术后1个月以及增生型组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 增生型组和非增生型组DR患者术前、术后不同时间的BCVA、FAZ特征指标

2.4 脉络膜血流量和CMT

2组DR患者不同时点的PSV、RI、EDV、CMT比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中2组术后6个月的PSV、EDV高于术前，且增生型组术后6个月的PSV高于术后1个月，2组术后6个月的EDV均高于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后6个月的CMT均低于术前与术后1个月，且非增生型组术后6个月的RI低于术前与术后1个月，增生型组术后6个月的RI低于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)；非增生型组术后6个月的PSV、EDV高于增生型组，RI、CMT低于增生型组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 增生型组和非增生型组DR患者术前、术后不同时间的脉络膜血流量、CMT

3 讨论

眼部并发症在糖尿病患者中较常见，以DR所造成的的视力损害最重，早期可见视网膜出血、微血管瘤及视网膜水肿等症状[10]。DR发病机制比较复杂，临床认为是多种因素作用的结果，例如高脂血症、高血糖、糖尿病病程及年龄等[11]。若未能及时治疗，则会致患者视网膜血管闭塞，或局部伴有新生血管形成，出现病理性增殖，导致视力进一步受损[12]。有研究表明，糖尿病患者中DR发生率为20.5%～46.9%，严重情况下可导致失明[13]。近年来，PRP在DR治疗中应用越来越广泛，该手术能对DR进展进行控制，减轻视力损害，对眼底新生血管形成有抑制作用，可利用凝固效应致脉络膜视网膜出现瘢痕样改变，减少局部的氧需求量，有利于后极部供氧[14]。但PRP可能致术后出现不适反应，临床需对此引起重视，着重观察患者术后眼部微环境的变化，为日后的PRP治疗提供依据[15]。

既往研究提示，PRP是治疗DR的一种有效方式，能使视力损伤减轻，改善视力水平[16]。本研究结果表明，DR患者术后6个月的视力较术前提升，其作用机制可能如下：(1)PRP能封闭出现渗漏的微血管瘤和毛细血管，下调毛细血管通透性，缓解视网膜水肿[17]；(2)PRP可造成视网膜缺氧，破坏缺血区域，减轻局部耗氧量[18]；(3)PRP可抑制新生血管生成，促进视网膜血液循环的改善[19]；(4)PRP能促进视网膜血管收缩，减轻局部毛细血管灌注，减少渗漏，有利于减轻局部水肿[20]。上述作用机制能有效改善DR患者的不适症状，提升视力。本研究结果提示，DR患者手术前后的FAZ面积、周长未见改变，表明PRP可能对两者的影响不明显。形态指数能反映FAZ的规则程度，该值越小表明形态越不规则，否则提示形态越规则[21]，本研究结果表明DR患者术后FAZ形态指数增加，提示黄斑区拱环破坏程度减轻，这可能与PRP治疗缓解患者的黄斑水肿，改善局部缺氧和缺血状态有关，从而纠正眼部不良状态。

脉络膜血流量改变是促进DR进展的重要因素，主要因DR患者脉络膜微循环障碍所致，导致患者的液体供应和氧供应减少，促使脉络膜处于缺氧缺血状态，引起血循环障碍[22]。本研究结果提示，DR患者术后6个月RI下降，PSV、EDV增高，表明PRP能改善脉络膜血流量。其机制可能为在PRP治疗后6个月，患者的视网膜、黄斑水肿已经基本缓解，局部缺氧缺血状态改善，能促进局部的血液循环。本研究结果显示，与术前比较，术后1、6个月的CMT均降低，提示该时段患者的黄斑水肿消退。张聪等[23]研究表明，患者术后1个月的CMT较术前明显下降，与本研究结果吻合。通过进一步比较非增生型、增生型DR患者的眼部状态，提示非增生型患者术后6个月的BCVA、FAZ形态指数以及脉络膜血流量改善更明显。这主要与患者病情严重度有关，增生型患者的病情更重，可能出现玻璃体积血、新生血管形成等表现，对PRP疗效有一定影响，导致术后眼部微循环障碍恢复以及局部水肿缓解较慢。既往虽然有关于PRP治疗DR的报道，但大多分析术后视网膜厚度、黄斑厚度的变化[24-25]。本研究不仅分析了黄斑厚度变化，且侧重观察FAZ面积、周长、形态指数及脉络膜血流量的变化情况，进一步阐述了PRP对眼部状态的影响，可为后续治疗提供参考。

综上所述，PRP可导致DR患者的BCVA、FAZ形态指数增高，改善脉络膜血流量，降低CMT，但对FAZ面积、周长未见明显影响，其中非增生型患者术后的视力水平更高，FAZ形态指数、脉络膜血流量、CMT改善效果更好。本研究局限性为纳入的样本较少，且观察时间仅为6个月，未来还需扩大样本量，延长观察时间进行更深入分析。