针刺结合西医常规疗法治疗胃癌术后胃瘫的临床观察

张建杰,赵建更,焦保平,李志贵

(1.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024；2.山西省肿瘤医院,山西 太原 030013)

术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syndrome,PGS)又称残胃功能排空障碍,是指胃部手术后胃肠道功能紊乱导致的胃肠动力不足、胃流出道排空障碍为主要临床表现的一种疾病,是胃大部切除术后常见的并发症[1]。患者主要表现为进食后恶心、呕吐、腹胀、胃引流量增多,导致患者不能进食,严重影响其术后营养及恢复。中医将本病归于“纳呆”“痞满”等范畴,认为腹部手术损伤中焦脾胃,中焦气机升降失调,气血运行不畅而致胃气上逆,从而引起胃动力不足,胃排空受阻。西医以胃肠减压、肠内外营养支持、胃肠动力药物等对症治疗为主,但单纯西医治疗PGS存在疗效欠佳、患者恢复慢等不足,因此如何提高PGS的治疗效果成为目前临床研究的热点之一。本研究在西医治疗基础上使用针刺疗法治疗PGS,观察其临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取山西中医药大学附属医院普外科及山西省肿瘤医院普外一病区2018年1月至2020年12月收治的胃癌术后发生胃瘫患者48例,其中男27例,女21例；年龄46～75岁,平均(58.58±17.85)岁；开腹手术32例,腹腔镜手术16例,全部患者均行远端胃大部分切除术,分别在术后第5～9日出现胃瘫症状,病程18～66 d,平均(42.65±13.64)d。采用随机数字表法将48例患者分为对照组22例和治疗组26例。对照组男13例,女9例；年龄≥65岁12例,年龄＜65岁10例；开腹手术15例,腹腔镜手术7例。治疗组男14例,女12例；年龄≥65岁14例,年龄＜65岁12例；开腹手术17例,腹腔镜手术9例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中伦理要求[2]。

1.2 诊断标准 胃瘫诊断标准如下:胃癌术后；夹闭胃管后患者出现频繁恶心、呕吐、腹胀等症状,胃肠减压引流量＞800 m L/d；胃镜检查提示无胃流出道机械性梗阻,可见大量潴留液,残胃扩张；无引起胃瘫的基础疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退等疾病,无水电解质紊乱、低蛋白血症；术后未应用影响平滑肌收缩的药物,如吗啡；行消化道造影可见胃蠕动减弱或消失[3-4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；病例资料完整；患者及家属同意,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 胃癌合并有远处器官转移者；有其他腹部手术史者；术前存在中重度营养不良者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予西医对症支持治疗,包括禁饮食、持续胃肠减压、维持水电解质平衡、肠内外营养支持、抑酸和胰酶抑制剂等治疗,经营养管给予枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H19990317,5 mg/片),每次1片,每日3次；多潘立酮片(丹东宏业制药有限公司,国药准字H20123053,10 mg/片)每次1片,每日3次。7 d为1个疗程,治疗2～3个疗程。

2.2 治疗组 在西医常规治疗基础上予以针刺治疗。取穴:中脘、下脘、气海、内关(双侧)、上巨虚(双侧)、足三里(双侧)、阴陵泉(双侧)、三阴交(双侧)。患者取仰卧位,穴位定位后,用75%酒精棉球常规消毒局部皮肤,用0.25 mm×40 mm针灸针快速进针,行提插捻转法,患者感到酸、胀、麻、重感后留针30 min,每日1次。7 d为1个疗程,治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①痞满症状分级与评分,评分标准见表1[5]。痞满证分级如下,1级:症状评分0分；2级:症状评分1～6分；3级:症状评分7～12分；4级:症状评分13～18分。②胃动力恢复时间、胃引流液量、平均住院天数。

表1 痞满症状分级评分表

3.2 疗效评定标准 痊愈:治疗后患者恶心、呕吐、腹胀等症状消失,胃管夹闭24 h后无不适症状,胃肠道钡餐透视可见胃排空和蠕动正常,进食后无不适症状出现；好转:治疗后患者症状消失,胃管夹闭24 h后有轻微腹胀不适症状,胃肠道钡餐透视可见胃排空延迟,蠕动较差；无效:治疗后患者症状无缓解或加重,造影检查胃蠕动无改善[6]。总有效率＝(痊愈例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)痞满症状分级及评分比较 治疗后,两组患者痞满症状分级比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。治疗前,两组患者痞满症状评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者痞满症状评分均较治疗前下降,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组胃癌术后胃瘫患者治疗前后痞满症状分级比较(例)

表3 两组胃癌术后胃瘫患者治疗前后痞满症状评分比较(分,±s)

表3 两组胃癌术后胃瘫患者治疗前后痞满症状评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分治疗组 26 1.76±0.19 0.65±0.21△对照组 22 1.75±0.21 0.69±0.31△

(2)临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组胃癌术后胃瘫患者临床疗效比较

(3)胃动力恢复时间、胃引流液量、平均住院天数比较 治疗组胃动力恢复时间短于对照组,胃引流液量少于对照组,平均住院天数少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组胃癌术后胃瘫患者胃动力恢复时间及胃引流液量、平均住院天数比较(±s)

表5 两组胃癌术后胃瘫患者胃动力恢复时间及胃引流液量、平均住院天数比较(±s)

注:与对照组比较,▲P＜0.05。

平均住院天数(d)治疗组 26 17.30±2.69▲ 913.35±52.34▲ 25.23±3.64▲对照组 22 23.00±3.28 1 105.83±34.35 32.43±2.56组别 例数 胃动力恢复时间(d)胃引流液量(mL)

4 讨论

PGS是胃大部切除术后常见的并发症之一,目前发生机制尚不明确,西医认为其发病多与以下原因有关[5,7]。一是手术因素,手术中可激活交感神经系统,抑制胃肠神经丛的兴奋神经元,从而抑制胃动力,或手术后胃和迷走神经的完整性受到破坏,影响术后胃的蠕动。二是合并基础疾病,术前幽门梗阻可导致电解质紊乱、低蛋白血症等,或合并糖尿病、甲状腺功能减退等疾病。三是精神心理因素,患者焦虑、精神紧张可导致体内激肽酶、儿茶酚胺、糖皮质激素等水平改变,从而减弱胃平滑肌蠕动功能,导致食糜及胃肠液潴留,导致PGS发生。四是饮食因素,术后过早、过量进食或进食高脂、高蛋白等不易消化食物后,脂肪作用于十二指肠壁分泌肠抑胃素,抑制胃液分泌,从而降低胃动力。总之PGS的发生是多因素综合作用的结果,各因素之间具有交互作用。吕振晔等[7]对1 046例胃癌手术患者发生PGS的多因素分析结果显示:性别、围手术期、高血糖、术前营养不良、焦虑、术前幽门梗阻、毕Ⅱ式吻合、低蛋白血症与PGS的发生有关；术中迷走神经干保留是PGS的保护性因素。刘德连等[8]对684例胃癌手术患者发生PGS的多因素分析显示:年龄、Hp感染、焦虑、围手术期白蛋白水平、术前梗阻情况、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神经干、围手术期血糖水平和腹腔感染情况是PGS发生的危险因素；年龄＜67岁、围手术期白蛋白＞35 g/L和保留迷走神经干是PGS发生的保护性因素。卢翔等[9]通过多因素Logistic回归分析对456例胃癌手术患者发生PGS的因素进行分析,结果显示性别、高血糖、术前营养不良、焦虑、术前幽门梗阻、临床分期、术前新辅助化疗、手术方式、术后低蛋白血症与PGS发生有关；术前分期晚和伴有梗阻症状是PGS的主要因素,实施新辅助化疗可明显降低PGS的发生率。

中医将本病归于“纳呆”“痞满”等范畴,认为手术损伤脉络,导致脾胃受损,脾失健运,胃失和降,不能升清降浊,气机运行受阻,气血生化不足,不通则痛,故患者出现腹胀、恶心、呕吐、呃逆等症状[10]。中医认为“六腑以通为用”,不通则痛,治疗以疏通气机为主。在本研究使用的穴位中,足三里可调理脾胃,补中益气；三阴交健脾益血,调肝补肾,可消除腹胀；上巨虚调中和胃,通肠化滞；中脘健脾和胃,益气消积；内关宽胸理气,和胃降逆,理气止痛,泻之有抑制呕吐、呃逆的作用；阴陵泉健脾理气,通经活络,针刺该穴可增强胃肠道蠕动。气海行气止痛,配足三里、上巨虚可减轻腹胀、腹痛、呃逆、呕吐、水谷不化等症状。线胤生等[6]研究认为,中西医结合治疗腹部肿瘤PGS疗效明显优于单纯西药治疗,能够明显缩短胃动力恢复时间,改善患者症状,促进伤口愈合。有研究者使用针灸及拔罐治疗36例PGS患者,总有效率为91.7%,认为针灸配合拔罐治疗腹部癌症PGS临床疗效显著[11]。高向军[12]研究认为“木不疏土”为肿瘤PGS的重要发病机制,特点以脾胃虚弱、气机逆乱、木不疏土为主,证型以脾虚肝胃不和多见,治疗应以疏土行气和中为主。

本研究结果显示,针刺结合西医常规疗法治疗PGS在总有效率、胃动力恢复时间、胃引流液量、平均住院天数方面明显优于对照组,取得较好的疗效,可作为治疗PGS的一种有效的方法。本研究未能对影响PGS相关因素进行归纳及统计学分析,将在今后研究中进一步探讨相关内容。