中医药治疗强直性脊柱炎的研究进展

魏琳琳,鲁业东,朱红梅,崔 丽,徐 菁

(贵州省贵阳强直医院,贵州 贵阳 550000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性进行性炎性疾病,目前其病因尚不明确。AS根据疾病类型分为中轴型和外周型两种,临床症状有髋关节受累、蜡样指、虹膜炎或葡萄膜炎、炎性腰背痛等,严重者可导致残疾。AS在不同地区、不同种族中的发病率不同,男性患病率高于女性,男女患病比例为2～3∶1,且男性发病较快且病情较重[1]。AS发病主要受遗传和环境因素影响,目前证实其发病与人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)的阳性率密切相关。我国AS患者HLA-B27阳性率高达90%[1],具有家族聚集倾向,男性患者比女性患者发病年龄早,父母患病不仅会增加子女的患病风险,且子女患病时间要早于父母[2]。AS起病隐匿,尚无根治方法,临床治疗目标为缓解症状,防止关节损伤和并发症,提高生活质量。现代医学主要通过药物治疗AS,常用药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素和生物制剂等,但不良反应明显,需要定期检测患者的肝肾功能,以防止肝肾功能损伤。另外,药物治疗是一个长期的过程,而生物制剂价格昂贵,往往给患者的家庭带来巨大的经济负担,导致患者依从性不高。中医药治疗AS具有不良反应少、经济效益好等优势,在临床中被广泛使用。本文浅述AS的中医病因病机及治疗研究进展。

1 病因病机

AS归属于中医“痹证”范畴,随着历代医家对痹证的深入研究,依据本病的病因病机,又将其命名为“肾痹”“骨痹”“脊强”“竹节风”等[3]。现代医家焦树德教授创立“尪痹”“大偻”病名,但因《中医病证诊断疗效标准》中规定“尪痹”对应现代医学中的类风湿关节炎,AS和类风湿关节炎属于两个独立的疾病,故而有医家提出将AS命名为“大偻”或“偻痹”[4]。

中医认为,AS的内因为肝肾亏虚,外因为风、寒、湿、热邪侵袭。《素问·脉要精微论》曰:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”指出肾与本病的关系。《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》载:“肾主腰脚,而三阴三阳、十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者。劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。阳病者,不能俯；阴病者,不能仰,阴阳俱受邪气者,故令腰痛而不能俯仰。”提出冷邪侵袭人体,伤及阴阳、经脉,进而伤肾,而阴阳受损则俯仰不能,即AS的症状之一。《诸病源候论·背偻候》载:“肝主筋而藏血。血为阴,气为阳。阳气,精则养神,柔则养筋。阴阳和同,则气血调适,共相荣养也,邪不能伤。若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻。”提到肝血对本病的影响,认为气血阴阳调和则能抵御外邪,而风寒外邪入体会导致疾病的发生。《马培之医案》中提到:“督脉为阳脉之海,其为病也,腰似折,髀不可以曲,督脉与膀胱之经皆取道于脊,一着风寒湿邪,则经气不行,腰脊板强。”指出督脉对本病的作用,以及风、寒、湿邪可导致腰脊强直。

综上所述,AS的病因病机为人体肝肾亏虚,风、寒、湿、热邪侵袭所致,内因、外因相互作用致使痰、瘀等病理产物生成。李彦等[3]认为因人正气亏虚,外邪入侵,致气血凝滞,邪入关节、脊柱,使筋脉、脊骨失养,甚至出现弯曲变形,病性为本虚标实。黄永宾等[5]认为内外合邪,阳气不得开阖,寒气侵袭,筋失荣养,骨失淖泽,最终导致骨损筋挛,腰、脊、髋僵痛变形,出现功能障碍。病程日久,肾虚腰腹失养,不荣则痛,外邪及痰瘀阻滞督脉,经脉不通则痛,为虚实夹杂之证。从疾病的发展分析,早期肾督亏虚、外感痹阻,中后期正气亏虚、气血运行失调,继发痰、瘀等病理产物。

2 中医药治疗AS

2.1 中药内治 炎症、骨破坏、新骨形成是AS的主要病理特点,导致骨破坏的关键因素是炎症的产生,因此控制炎性反应是控制病情进展的关键环节。石金杰等[6]基于网络药理学方法探讨冯兴华教授的临床经验方补肾强脊颗粒治疗AS的作用机制,补肾强脊颗粒由淫羊藿、熟地黄、怀牛膝、当归、赤芍、细辛等药物组成,分析后发现此方中的有效成分槲皮素、山奈酚、豆甾醇等可通过抑制关节滑膜增生,减少免疫细胞过度活化和增殖,抑制软骨降解,在抗炎、抗纤维化和抑制骨破坏等方面发挥治疗作用。白细胞介素-17(IL-17)信号通路和Th17细胞分化与AS的发病密切相关,补肾强脊颗粒可通过调控IL-17信号通路、Th17细胞分化等途径降低AS的关键炎症指标,从而控制炎症进展。彭江云教授将AS辨证分为肾阳虚衰证、肝肾亏虚证和湿热蕴结证,对肝肾亏虚证患者治以滋补肝肾、壮骨强筋,选独活寄生汤加减,具有散寒止痛、祛风湿、补血益气、补肾强筋等功效[7]。李伟等[8]基于网络药理学的方法分析独活寄生汤的活性成分及作用机制,发现方药中的有效活性成分有槲皮素、山奈酚、柚皮素、汉黄芩素、黄芩素等,可调节免疫功能,抑制炎症介质产生,从而减轻炎性反应和疼痛症状。此外,独活寄生汤可通过影响AS的作用靶点,发挥抗炎、调节免疫和促进骨组织修复的作用。沈家骥将AS分为寒湿侵袭证、肝肾督亏证和湿热阻络证,治疗注重祛寒除湿、补肾强督和通络活血,以“腰四味”(盐杜仲、酒续断、桑寄生、牛膝)强筋健骨、“三乌”(附子、川乌、草乌)祛寒除湿,获得满意疗效[9]。核转录因子-κB(NF-κB)信号通路是AS重要的作用靶点[8]。研究发现,附子中的乌头碱可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)降低机体的炎症因子水平,具有抗炎和中枢镇痛作用[10],乌头中的乌头原碱可通过下调NF-κB信号通路以抑制破骨细胞的生成[11]。

综上所述,中药内治法治疗AS主要通过减少炎症因子释放而起到抗炎作用,并且可通过中药有效活性成分调节机体多个信号通路,抑制破骨细胞生成,达到保护骨细胞的效果。中药内治法治疗AS可有效缓解患者的临床症状,体现了中医辨证施治的优势。

2.2 中药外敷 中药外敷是中医外治法之一,常作为AS的辅助治疗手段,具有操作简便、疗效好、价格低廉和不良反应小的优势。研究显示,中药外敷能使药物渗入皮肤到达病灶,可促进血液循环,改善微循环,增强组织修复能力,并能提高白细胞和网状细胞的吞噬能力,增强机体的免疫力和抗炎、镇痛作用,使受压迫的神经周围组织炎症水肿得以吸收、消除,从而解除疼痛、肿胀等急性期症状[12]。郝宇鹏等[13]将68例AS患者分为对照组和观察组,每组34例,对照组给予柳氮磺吡啶治疗,观察组给予中药内服(壮督除痹汤)联合外敷(活血化瘀膏)治疗,结果显示观察组总有效率(94.12%)高于对照组(73.53%),患者耳屏-墙距离、颈椎旋转、踝间距的改善情况均优于对照组,其生活质量明显提高。唐业建[14]采用五虎散外敷配合按摩治疗AS患者48例,总有效率达93.75%,患者治疗后的晨僵时间、扩胸试验、前驱试验、指地试验和红细胞沉降率(ESR)等指标均明显改善。包乌吉斯古冷等[15]将50例肾虚湿热型AS患者随机分为对照组和观察组,每组25例,对照组采用西药治疗,观察组在对照组治疗基础上加用补肾清热汤联合中药外敷治疗,结果显示观察组总有效率高于对照组,观察组治疗后晨僵时间、疼痛改善情况均优于对照组,且C反应蛋白(CRP)、ESR水平均低于对照组。

2.3 针灸 针灸通过刺激穴位改善血液循环,舒筋活络,达到治疗AS的目的。陈小波等[12]将100例AS患者分为对照组和研究组,对照组给予口服柳氮磺胺吡啶治疗,研究组给予针刺华佗夹脊穴和督脉穴治疗,结果显示研究组病情活动度、β胶联降解产物(β-CTX)和高迁移率族蛋白B1(HMGB1)水平的改善情况均优于对照组,且总有效率高于对照组。孙玉娟等[16]将82例AS患者分为对照组和观察组,每组41例,对照组给予柳氮磺胺吡啶治疗,观察组在对照组治疗基础上运用中医整体观行针灸治疗,结果显示观察组总有效率(97.57%)高于对照组(82.93%)。丁国萍等[17]采用针灸治疗30例AS患者,总有效率达86.7%,患者的ESR、CRP水平均较治疗前降低,且未出现肝肾功能损伤。张利红[18]采用针灸治疗60例AS患者,主穴取风池、华佗夹脊、肾俞,总有效率达96.67%。

综上所述,针灸治疗AS具有较好的临床疗效,在临床应用过程中,需根据中医理论辨证论治,调整针法及针刺深浅,以达到满意的治疗效果。

3 小结

综上所述,中医药治疗AS能有效缓解症状,延缓病情进程,提高生活质量,具有不良反应少、耐受性高等优势。目前有关中医药治疗AS的研究还存在一些问题,如对本病没有统一的辨证分型标准,中医药治疗本病的作用机制不明确,临床研究样本量小且无统一的疗效评价标准。针对以上问题,笔者认为应联合多地医院,共同创建AS患者的疾病数据库,以便于研究者进行多中心的临床研究。此外,还应加大对AS专科医院的建设投入,使患者得到更专业的治疗。对于AS的防治,临床应注重早发现、早治疗,在积极配合医师治疗的同时,患者还应坚持功能锻炼,以防止脊柱强直、身体畸形的发生。