腹腔镜腹膜后肾脏肿瘤切除术中患者30°折腰水平侧卧体位摆放的应用效果

宋可，张雪，安晓华

山东第一医科大学附属省立医院麻醉手术科，济南 250014

手术体位的摆放是决定手术顺利进行甚至手术成败的关键步骤之一。直躯升桥侧卧位是泌尿外科腹腔镜腹膜后肾脏肿瘤切除术肾部分切除、全切除等）的常用体位，为了暴露手术视野、利于手术顺利进行，在体位摆放时需刻意升高腰桥以使患侧肾部抬高。但这种体位使健侧腰部等骨突处部位压力明显增加，易引起患者肩部、髂腰部等位置的皮肤及浅神经损伤，患者术后常有相应部位的酸痛不适感［1］。此外，在手术过程中，该体位易引起手术团队（手术医生及扶镜医师等）人员的不适［2］。因此，进一步优化体位摆放方案是目前腹腔镜泌尿外科手术中的重要研究方向。近年来，我院将改良30°折腰水平侧卧位应用于泌尿外科腹腔镜手术中，取得较满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2020 年 7 月—2021 年 5 月于山东第一医科大学附属省立医院手术室行泌尿外科腹腔镜腹膜后肾脏肿瘤切除术患者156例，男106例、女 50例，年龄≤60 岁 79例、＞60 岁 77例。其中，肾恶性肿瘤疾病120例、肾良性肿瘤疾病36例，肿瘤位于左侧肾脏79例、右侧肾脏77例。纳入标准：①行腹腔镜单侧肾脏手术（包括肾全切术及肾脏部分切除术）患者；②行气管插管全身麻醉，麻醉分级为Ⅰ～Ⅲ级；③年龄18～75 岁，麻醉前神志清楚，具有正常沟通表达能力；④全身皮肤完整，感觉功能正常。排除标准：①术中中转开腹患者；②难以配合研究或中途退出研究者。本研究由山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会批准（批准号：SWYX 2022-152），患者及其家属同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法 156例根据手术体位摆放不同分为观察组82例、对照组74例，两组手术由同一手术团队进行。①观察组体位：采取30°折腰水平侧卧位，备腋垫1个，可调节高托手板1个，侧卧位支手板1 个，约束带 2 个，枕头 2 个，圆滚型沙袋 1 个。麻醉前，由手术室巡回护士在患者身下铺中巾，麻醉机置于头侧，安放头架，托手板及支手板置于健侧。患者平卧于手术台上，调整患者身体位置，使患者肋缘下两横指位置与腰桥上缘平齐。麻醉满意后，由麻醉医师、手术医师及巡回护士共同调整体位。先取90°健侧卧位，使腰背部与床板位呈90°垂直，进而调整为30°折腰水平侧卧位，使上部躯体长轴与手术床长轴呈30°摆放。健侧肩下垫肩垫，腹侧放置沙袋填塞式固定，由麻醉医生在头下垫枕头固定头部。双下肢之间置软枕，双下肢屈曲约45°错开放置，下侧在前，上侧在后。皮肤表面加盖中单，避免约束带与皮肤直接接触，髋关节上5 cm 与健侧膝关节上5 cm 处置约束带固定。健侧上肢平伸，安放于托手板上，并妥善调整托手板位置，开刀巾包裹固定。患侧手臂伸直安放于支手板上，妥善调整支手架位置。②对照组体位：采取传统直躯升桥健侧卧位法，首先取90°健侧卧位，继而调整为直躯侧卧位，即身体长轴与手术床长轴平行，躯干伸直，再适当升高腰桥，使腰部抬高，头、足部压低，躯干呈165°～170°折角。两组手术团队成员中，手术医师站于患者背侧，扶镜医师位于患者腹侧，屏幕置于患者健侧上肢的足侧，与手术术者正对摆放。体位摆放时需注意保护患者隐私。

1.3 相关指标观察 观察两组性别、年龄、手术方式、疾病性质及患肾部位情况；记录术前体位摆放时间、手术时间，调查术中手术团队舒适度、患者术后满意度。手术团队舒适度评分量表包括站立位躯干舒适度、双手活动范围、腹腔镜器械活动范围、手术视野及术野操作，满分5 分。患者满意度调查在术后第1 天进行，评分量表包括躯干部位、腰部、腹部是否有异常不适、酸痛、无力感，受压部位皮肤是否疼痛，满分5 分。术后观察两组受压位置皮肤情况，包括皮肤颜色改变、是否有压痕、水疱、压疮等，并询问患者眼部是否有不适症状（如视物模糊、眼睑肿胀等）。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用两组独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验或Fisher 精准检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组性别、年龄、肿瘤性质、肿瘤位置及手术方式比较无统计学差异（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较［例（%）］

2.2 两组体位摆放时间、手术时间及医患满意度、舒适度比较 两组术前体位摆放时间无统计差异（P＞0.05）。观察组手术时间短于对照组，术中手术团队满意度评分、术后患者舒适度评分均高于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间及医患满意度、舒适度评分比较（）

表2 两组手术时间及医患满意度、舒适度评分比较（）

组别观察组（n=82）对照组（n=74）t P体位摆放时间（min）4.89±0.80 4.93±0.87 0.316＞0.05手术时间（min）77.26±14.23 83.45±14.94 2.649＜0.05手术团队舒适度评分（分）4.39±0.54 3.92±0.82 4.269＜0.05患者舒适度评分（分）3.98±0.96 3.48±1.10 3.035＜0.05

2.3 两组术后并发症比较 对照组出现术后受压部位潮红11例（14.86%）、水疱6例（8.11%）、压疮1例（1.35%）、术后眼部不适症状（如视物模糊、眼睑肿胀等）8例（10.81%）；观察组出现术后受压部位潮红4例（4.88%）、水疱1例（1.22%）、术后眼部不适症状（如视物模糊、眼睑肿胀等）1例（1.22%），无压疮发生。观察组术后受压部位潮红、水疱、术后眼部不适症状（如视物模糊、眼睑肿胀等）发生率均低于对照组（P均＜0.05）。

3 讨论

腹腔镜肾全部切除术及肾部分切除术是泌尿外科治疗良、恶性肾脏肿瘤的重要手段。近年来，腹腔镜手术已经基本取代了传统开放手术，肾脏作为腹膜后器官，其手术过程需要合适的体位以充分配合手术［3］。手术体位的摆放，应考虑维持患者正常的生理弯曲及轴线，保持患者呼吸道通畅及外周循环的稳定，尽量减少麻醉及护理等非手术操作相关并发症的发生。侧卧位是腹腔镜单侧手术的基本体位。侧卧位摆放时，患者与手术床呈点状接触，其受力面积有限，局部压力增大；而且麻醉后患者丧失知觉，肌肉自主调节功能下降，易引起受压部位损伤［4-5］。特别是为了配合术野的暴露，传统的直躯升桥侧卧位需要调整体位抬高腰部，以使腰部拉伸，头部、足部降低。与水平状态相比，侧卧位髂棘处、腰部、肩胛部等骨隆突处皮肤所承受的压力更大，与手术床单元的剪切力增加，更容易引起受压组织的缺血缺氧［6-7］，导致受压部位皮肤损伤。术中、术后受压部位的皮肤潮红、水疱及压疮等皮肤相关护理风险发生率是评价手术室护理工作质量的重要指标之一［8］，而受压组织的缺血缺氧则是引起皮肤相关护理风险的重要原因［9］。在本研究中，对照组使用传统的直躯升桥侧卧位，其受压部分皮肤潮红、水疱及压疮的发生率分别为14.86%、8.11%及1.35%。观察组使用改良的30°折腰水平侧卧位，在保持腰部拉伸以充分暴露术野的同时，调整患者躯体与手术床保持水平，能够有效减轻骨隆突处的受压力及与手术床的摩擦力，受压部位潮红、水疱发生率分别为4.88%、1.22%，无压疮发生。改良的30°折腰水平侧卧位同样也能够缓解患者术后肩部、腰部的疼痛不适感，有效提高患者手术过程中及术后舒适度。抬高腰桥时，患者胸廓上抬，呼吸、循环均受到影响，且头部处于低垂状态，眼内压维持在高水平，易引起眼睑水肿，甚至术后视物模糊［10-11］。使用改良的30°折腰水平侧卧位后，头部-心脏处于水平位置，房水回流通畅，能够有效缓解术后患者眼睑水肿及视物模糊的发生率。

与开放手术相比，腹腔镜手术的术野暴露及术中操作需要更高的技巧，对手术团队的操作方便度有更高要求。特别是对肾动脉的操作，更需要术中手术医师的精细操作与扶镜医师的紧密配合。使用30°折腰水平侧卧位，腰部由垂直方向弓起转为水平方向弓起，手术医师及扶镜医师的占位不受约束，占位更宽敞舒适，且双上肢及操作的器械活动范围增大，可更加舒适地观察手术视野，更有利于术野的暴露及术中操作［12］。本研究结果显示，观察组手术医师及扶镜医师舒适度均高于对照组，患者术后满意度高于对照组，且手术时间短于对照组。

综上所述，在泌尿外科腹腔镜腹膜后肾脏肿瘤切除手术中，传统的直躯升桥侧卧位风险较大，体位改良也是泌尿外科术中护理研究的重点。30°折腰水平侧卧位能有效改善手术团队的舒适程度和患者满意度，减少非手术操作相关并发症的发生。