腹膜透析患者全病程管理的实践应用

李敏，易斌

(中南大学湘雅三医院 肾内科，湖南 长沙 410013)

腹膜透析(PD)是终末期肾功能衰竭的有效治疗方法之一。几年来，随着腹膜透析技术的发展，接受腹膜透析治疗的患者数量在不断增加，患者的生存率也不断升高。然而由于医院对腹透患者的管理不到位，从而导致患者依从性较差。腹透患者往往易发生各种并发症，从而影响其腹透治疗效果，甚至退出腹透治疗、出现死亡等现象。因此，如何加强PD患者管理，提高患者依从性，减少腹透相关并发症的发生是目前需要解决的问题。目前腹膜透析的管理方式包括多学科的网络管理、以专科护士为主导、集束化护理等方式，在临床应用中均取得了一定效果。全病程管理模式是由特定的全病程管理员对患者建立独立的病例档案，保持密切联系，全方位为患者提供医疗、心理、社会服务。全病程管理的实施贯穿了患者从入院前到入院后及出院后随访的全过程。中南大学湘雅三医院腹透中心从2019年开始实施腹透患者全病程管理模式，探讨该模式对患者平均住院时间、住院费用、依从性、腹膜炎发生率的影响，更好地为管理PD患者提供新的方法和思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择中南大学湘雅三医院2017年1月至2018年12月份新开管的腹透患者为对照组(40例)，观察截点为2019年12月底；选择2019年1月至2020年12月份新开管的患者为观察组(52例)，实施全病程管理模式，观察截点为2021年12月底。本研究已经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：(1)清醒能配合的新置管腹透患者；(2)能规律来院随访复查的患者(至少每3～6个月来院复查1次)。

排除标准：(1)手术后漂管的患者；(2)手术后院内发生腹膜炎的患者；(3)不能规律来院随访复查的患者；(4)神志障碍，不能自理的患者。

1.2 研究方法

将对照组患者拉入腹膜透析微信群，定期进行随访，分析对照组患者置管1年后依从性量表评分和腹膜炎发生情况。对所有观察组患者进行全病程管理模式，收集置管1年后的相关资料与对照组进行对比。并统计两组腹膜透析置管术后住院日及住院费用情况。

1.2.1 全病程管理实施方法

全病程管理实施方法：根据ISPD指南，腹透专职医生、腹透专职护士及营养师共同制定统一的培训内容，由腹透专职护士进行培训：入院前医护人员对所有尿毒症患者进行一体化MDT门诊，利用多学科方式来进行详细讨论，制定有针对性的治疗计划，利用多学科协作优势，让病人选择最适合自己的透析方式。患者经MDT会诊，确定好透析方式后尽快将患者收住入院，对于选择腹膜透析治疗的患者，则在最短时间内为患者预约手术，以减少患者在院等待时间；手术前对患者进行腹透相关知识方面的简单培训(内容包括：了解尿毒症相关知识及危害、终末期肾脏病的一体化治疗、手术过程中应如何配合及心理护理)和腹透药物的准备，腹透护士根据患者所需药物专门制作了一张卡片发放给患者，包括手术前和手术后及居家腹透所要准备的所有药物，从而避免由于腹透药物较多而造成的遗漏；手术当天患者做完手术后返回病房，对患者进行生命体征的监测；活动、体位的宣教，合理地体位也可以有效避免漂管；查看管路是否固定妥善，连接是否紧密；伤口有无渗血，腹透液引流是否通畅，颜色是否清亮，如有异常随时给医师进行反馈；饮食和药物等知识方面的宣教。

术后第二日开始给患者和家属或照护人员进行腹透相关知识的具体内容培训。具体培训内容如下：

(1)无菌操作原则：反复强调清洁与无菌的概念和重要性，学会正确的六步洗手法及如何正确佩戴口罩。严格执行无菌操作原则是预防感染的重要措施。培训时，要注重细节，并结合实例对患者进行教育，可加深患者的印象，让接受培训人员意识到无菌原则的重要性。

(2)居家腹膜透析环境：居家腹膜透析环境一定要符合要求：①应选择采光好，空气流通，不临街的操作室；②操作时勿开窗户、电风扇、空调；③操作室、储藏室不宜在同一处；④换液时无人走动，不接听电话，不玩电脑，不养宠物。由于文化程度、年龄、经济等条件不同，部分患者不知如何进行居家腹膜透析操作间的设置，中心特建立了一个家庭腹膜透析体验间，让患者能够直观的看到在家里应该要怎样布置自己的腹透操作间，避免不必要的花销和浪费。

(3)腹膜透析换液操作及出口处护理：腹膜炎是腹膜透析常见且严重的并发症，可以导致患者腹透失败而退出腹透，并且有16%的腹透患者死亡主要或合并因素是腹膜炎。反复且严重的感染常导致腹膜结构发生改变，甚至引起腹膜功能衰竭。梁厚兴等研究结果显示，G+菌为腹膜炎的主要致病菌，占34.28%，目前导致葡萄球菌感染多为操作不规范，接触污染，也提示腹膜炎发生的主要原因是操作不规范。严彩霞等研究发现，出口感染是早期腹膜炎的独立危险因素。因此，规范的腹膜透析换液操作、出口处护理培训和再培训必不可少。但由于患者的接受能力差异，每个患者的学习进度也是参差不齐，为此，除了现场示范腹膜透析换液，手把手教学以外，中心腹透专职护士携患者共同拍摄腹膜透析换液操作及出口处护理相关视频，以供患者反复观看，通过视频的形式，患者更容易掌握该项操作技能。

(4)常见异常情况及处理：腹膜透析常见异常情况包括腹膜炎、透析液灌入或引流困难、连接短管接头被污染、漏液、短管或钛接头脱落、血性腹透液等。腹透专职护士通过情景模拟的形式为患者讲解该部分内容，通过形象生动的画面让被培训者记忆深刻，在居家腹透遇到以上情况时能够正确应对，采取相应措施，把危害降至最低。

(5)饮食指导及药物宣教：中心腹透营养师根据每位患者身高、体重及其他营养指标，为患者制定个体化食谱，并进行一对一饮食培训，包括蛋白质、热量和水盐的摄入，如何正确烹饪食材等；每三个月进行一次动态的营养评估和食谱调整，以减少营养不良的发生。

(6)心理支持：腹透患者由于疾病、经济、每天进行反复枯燥的换液操作、受很多活动和饮食方面的限制等，容易出现情绪低落、悲观。因此，在给患者培训时给予患者正确的心理疏导，并定期组织同病室效果和心态较好的腹透患者跟新病人进行交流，让他们能够积极乐观面对以后的工作和生活，并产生战胜疾病的信心。

出院前对所有新置管患者进行操作和理论考核。操作考核包括腹膜透析换液和出口处换药操作；理论考核包含专职护士所培训的内容。考核合格方可出院，不合格则重新培训，直至合格后再出院。

1.2.2 多途径随访

随访是全病程管理当中的一个重要环节，随访形式包括门诊随访、微信随访、电话随访等形式：

(1)门诊随访：腹膜透析者因居家操作，医护人员因不能随时观察患者的病情变化，因此易出现各种并发症，从而影响患者的透析效果。患者通过定期门诊随访可以评估各项检查检验指标，并针对问题进行处方调整，同时可以了解患者饮食习惯，为患者提供个性化的饮食指导，减少患者营养不良的发生。有报道指出，有效的门诊管理和指导是提高腹膜透析质量的关键。定期的门诊随访可以实现腹膜透析患者透析质量的持续改进，规范化腹膜透析门诊管理后，可降低患者的死亡率、退出率和失访率，同时各项检查检验指标的达标情况也有好转。腹透患者门诊随访率也是衡量一个腹膜透析中心管理水平的重要指标。新置管患者在出院前专职护士会详细交待患者来院随访的重要性和具体的复查项目，并给患者发放随访温馨提示卡，卡片上详细说明随访的地点、随访的时间，随访前应该要做好哪些准备，以保证患者能够按规定时间来院随访和正确留取标本，避免患者因未做好准备而浪费时间和金钱。

(2)电话随访：新置管患者出院后第1个月，每7 d进行一次电话随访，往后每3个月进行1次电话随访。电话随访内容包括节假日问候、健康教育相关知识宣教、并发症高危季节、天气警示、病患问题、疑惑的在线解答、急性并发症处理指导、门诊就诊预约和住院预约等。规律的电话随访可有效持续的跟患者保持联系，保证全病程管理模式的有效实施。

(3)微信随访：将所有腹透患者加入到微信群中，群里有腹透专职医师和腹透专职护士及营养师24 h进行线上服务。患者在居家腹透遇到任何问题，可随时在微信群里和医师、护士进行沟通，并进行专业指导，这样既可以增加患者的安全感，还可增强医护之间的和谐关系，让患者对医护人员产生信赖感。在微信群里，也会定期发送一些实时腹透相关信息和知识，让患者对腹膜透析能够有进一步的了解，从而提高患者治疗的依从性和战胜疾病的信心。

1.2.3 持续质量改进

持续质量改进(CQI)也是全程管理的重要部分，腹透中心应不断地持续质量改进，从而达到减少腹透相关并发症，改善患者生活质量的目标。腹膜透析CQI的项目包括贫血的改善、营养状况改善、CKD-MBD控制、容量负荷的控制、腹膜炎发病率的降低等。CQI实施的步骤包括实时监测临床结果；发现问题及时记录、反馈；晨交班、周会、月报会讨论；制定改进措施；实施质量改进计划；月报会、季度报告、年度总结、定期评估KPIs。中心每个月都会进行一次腹膜透析月报会，每半年和每年都会进行一次总结。每年会针对性提出一个CQI的主题，进行持续质量改进从而达到减少腹透相关并发症，改善患者生活质量。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组腹膜透析患者的基线资料比较

根据纳入和排除标准，共纳入2017年1月至2018年12月份新开管的腹透患者40例为对照组，2019年1月至2020年12月份新开管的患者52例为观察组。对照组患者男17例，女23例，年龄23～68岁，平均(44.05±10.84)岁；原发病：慢性肾小球肾炎28例，高血压肾病4例，糖尿病肾病1例，梗阻性肾病4例，血管炎2例，血栓性微血管病1例。观察组患者男30例，女22例，年龄23～56岁，平均(42.04±9.36)岁；原发病：慢性肾小球肾炎44例，高血压肾病4例，糖尿病肾病2例，IgA肾病1例，干燥综合征1例。两组性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组腹膜透析患者的基线资料比较(± s ，n(%)]

2.2 两组患者服药依从性、平均住院日和住院费用比较

研究结果显示，观察组依从性评分高于对照组，手术后住院时间少于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组患者服药依从性比较(± s )

2.3 两组腹透相关腹膜炎发生情况比较

观察组1年内腹膜炎发生4例，腹膜炎发生率为(7.69%)；对照组1年内腹膜炎发生5例，腹膜炎发生率(12.50%)；两组腹膜炎发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。

3 讨 论

全病程管理模式在恶性肿瘤、精神疾病及临床教学中取得了一定效果，但在腹膜透析患者中应用报道较少，本研究通过开展腹膜透析全病程规范化管理模式取得了积极成效。结果显示，观察组手术后住院时间和住院费用低于对照组(＜0.05)。总结原因可能如下：全病程管理模式规范了腹膜透析患者的培训内容、培训时间和方式，使患者能更快速、高效的接收相关知识，因此更能早日考核合格出院。因此该模式的实施有效缩短了患者手术后住院时间，减少了医疗费用，减轻了患者的经济负担，并且最大化的合理利用了医疗资源，具有良好的经济效益和社会效益。

持续不卧床腹膜透析是一项持续而漫长的居家治疗；因患者长期规范服药，会随着疗效的不足而日渐懈怠，且医护人员对居家腹膜透析患者缺乏合理的监督及提醒方式。全病程管理模式通过定期电话指导、微信随访、上门探访、督促患者按时门诊随访等方式为腹透患者提供持续性的护理及用药指导，增强患者自我管理的意识，有效提高了患者的服药依从性，差异有统计学意义(＜0.001)。

综上所述，对腹膜透析置管术后的患者实施全病程管理模式，能有效缩短术后住院日期，减少住院费用，减轻患者的经济负担；同时，可提高患者服药依从性，值得临床应用。