后纵韧带切除与否对人工颈椎间盘置换手术疗效的影响

焦士军

(安阳市人民医院 骨外一科，河南 安阳 455000)

颈椎病是基于退行性病理改变而产生的一种常见疾患，主要是由于骨质增生、韧带增厚等问题导致颈椎脊髓等部位受损，进而引发系列功能障碍。临床表现为颈椎间盘退变(如椎管狭窄、椎节失稳、形成骨刺等)等一系列病理变化。大多数患者采用保守治疗，保守治疗无效时对患者采取必要的手术治疗。目前，人工颈椎间盘置换手术被广泛应用于颈椎病的手术治疗，即通过颈前入路，推开食管和气管，在保持大神经和血管的安全基础上切除病变椎间盘组织，释放被压迫的神经根和脊髓，而后将人工椎间盘假体植入到原椎间盘的位置。但对于人工颈椎间盘置换手术是否切除颈后纵韧带(PLL)仍有分歧。有临床学者认为颈PLL能够限制脊柱过度弯曲，切除后极易导致节段性后凸，故应保留。Coric等人对18例行人工颈椎间盘置换手术的患者进行研究，均切除其颈PLL，并与其他17例接受颈前路减压椎间盘植骨融合术的患者进行比较，结果发现并无并发症发生。本研究进一步探讨颈PLL切除与否对人工颈椎间盘置换手术疗效的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 两组患者一般资料比较

选择2015年2月至2018年2月期间在安阳市人民医院接受颈椎人工椎间盘置换手术64例患者的临床资料进行回顾统计和分析，并根据临床资料中患者是否保留PLL分为颈PLL保留组和颈PLL切除组，每组32例。颈PLL保留组男18例，女14例；平均年龄(41.6±9.7)岁；颈PLL切除组男16例，女16例；平均年龄(45.3±9.2)岁；两组患者在性别、年龄、手术节段等方面比较差异均无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准通过，且患者及其家属知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，± s ]

纳入标准：(1)影像学、临床症状体征检查均确诊为颈椎病需要行前路减压手术患者；(2)患者为单节段的脊髓型颈椎病；(3)患者接受保守治疗3个月后未有显著效果，经临床医师确诊有明确的手术指征且患者明确要求进行手术。

排除标准：(1)患者存在严重的骨质疏松情况；(2)患者的椎间隙狭窄较为明显，且手术节段的活动范围比较小；(3)合并重大肿瘤、炎症等其他颈椎病变；(4)随访中断及失败患者。

1.2 手术方法

两组患者均接受人工颈椎间盘置换手术，全麻起作用后患者采取仰卧位，从颈右侧横切开口，依次将皮肤组织切开，使得皮下筋膜与颈阔肌进行一定程度的潜行游离，而后采用纵形使颈阔肌分离，于乳突肌前部边缘将颈深筋膜浅层筋膜切开并进行钝性分离后继续进行深层分离到达椎体前部，沿着中线切开骨膜和椎前筋膜，通过剥离颈长肌、前纵韧带及颈交感干，使得椎间盘和颈椎体充分显露出来。

颈PLL保留组手术方法：术中采用C型臂X线机对手术节段进行充分的定位，并且明确手术位置后在患者颈椎安置椎体撑开器，常规对前纵韧带及纤维环进行切开操作，使用刮匙、髓核钳对髓核组织和椎体后缘骨赘进行充分清除，使颈后纵韧带充分暴露后完成减压操作。减压操作完成后在患者椎间隙植入对应规格的人工椎间盘假体，植入流程按照临床植入标准进行。放置完成后移开撑开器，透视下达到要求后安装负压引流管，而后将伤口依次缝合。术后均给予患者常规抗感染治疗，1～2 d后拔除引流管，并鼓励、协助患者下地活动。

颈PLL切除组手术方法：对患者经椎间隙减压操作后使神经剥离子对后纵韧带和硬脊膜进行剥离，并且将后纵韧带轻轻提起，对后纵韧带进行观察并采用超薄椎板钳对后纵韧带进行逐步切除，切除操作至充分暴露硬脊膜停止操作。术后处理同颈PLL保留组。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 颈椎活动情况

采用日本骨科协会(JOA)制定的17分颈髓症判定标准评分法对患者的颈椎活动情况进行评价。

1.3.2 神经功能状态评估

由临床医师评估颈椎人工椎间盘置换手术患者术前及随访时的神经功能状态，并且计算患者的术后神经功能改善率(RIS)。RIS值=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。

1.3.3 术后活动度评估及计算

对患者进行颈椎过屈过伸位、左右侧屈位X线片影像学分析，根据结果观察患者置换节段的活动范围。

1.3.4 矢状位活动度测量及计算

采用White检测及Panjabi检测方法在患者术前、术后侧位X线片上对上位椎体后缘连线、下位椎体后缘连线夹角进行测量，矢状位活动度为过屈位夹角值加上过伸位夹角值得出。

1.3.5 左右侧屈位活动度测量及计算

在患者术前X线片上平行于置换间隙上、下位终板各描绘一条笔直的直线，测量两条直线的夹角则统计为患者术前活动度；在患者术后X线片上测量置换间隙金属终板之间的夹角，将其统计为术后活动度。

1.3.6 观察并记录两组患者术后并发症的发生状况

术后并发症主要包括硬脊膜撕裂、脊椎损伤、肩颈部疼痛及血管神经损伤等。并发症发生率=(发生例数/总例数)×100%。

1.4 统计学检验

2 结 果

2.1 两组患者手术前及术后第24个月的临床结果比较

比较两组Bryan颈椎人工椎间盘置换手术患者的临床随访结果后发现，术前颈PLL切除组与颈PLL保留组JOA评分，差异无统计学意义(＞0.05)。经过术后24个月的康复后发现，两组患者JOA评分均有升高，但颈PLL切除组术后第24个月JOA评分显著高于颈PLL保留组，两组差异具有统计学意义(=2.243，＜0.05)，并且颈PLL切除组RIS值也显著高于保留组，两组差异有统计学意义(=2.461，＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前及术后第24个月的临床结果比较(± s )

2.2 两组术前与术后第24个月置换阶段活动范围比较

术前与术后24个月对两组Bryan颈椎人工椎间盘置换手术患者影像学随访结果进行对比后发现，在术前两组患者颈PLL保留组过伸过屈、左侧屈曲、右侧屈曲活动范围指标对比，差异无统计学意义(＞0.05)。

术后经过24个月置换阶段后两组过伸过屈、左侧屈曲、右侧屈曲活动范围，虽然较术前均有增加，但两组患者的术后差异在统计学上没有显著性，差异不具有统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组术前与术后第24个月置换阶段活动范围比较(± s ) 单位：cm

两组患者分别比较术前与术后24个月之后的过伸过屈、左侧屈曲、右侧屈曲活动范围发现，两组患者术后过伸过屈、左侧屈曲、右侧屈曲活动范围均显著高于术前，差异具有统计学意义(＜0.05)。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

将两组患者术后并发症发生情况进行对比后发现，两组患者术后伤口处恢复均比较好，并未出现脊椎损伤、硬脊膜撕裂、血管神经损伤等重大并发症，仅颈PLL保留组患者出现1例肩颈部疼痛，两组患者术后并发症发生率值数据比较，差异不具有统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

人工颈椎间盘置换术作为当前应用比较广泛的颈椎治疗手术，具有减少相邻节段退变、并发症少及最大程度保留颈椎运动功能等优点，但关于在手术中颈PLL的处理仍具有较大争议。颈PLL位于颈椎体后处，由深层和浅层两层组成，紧连着椎间盘纤维和椎体上下边缘，与椎体连接处相对宽松，以避免脊柱过于前屈。因此，由于颈PLL在生理解剖学上存在特殊性，在手术中是否将其切除亦成为争议的对象。以往研究看来，许多学者对此持有不同的观点，本文将针对手术中是否保留颈PLL进行深入研究。通常MRI可较好了解颈椎情况，但有些患者顾及其费用比较高，未能很好地配合复诊，为此本研究通过X线片来间接了解患者术前、术后的颈椎状况，以期进一步明确颈PLL在手术中的合理处理方式。

本次研究结果表明：颈PLL切除组患者的临床治疗效果优于颈PLL保留组，该结果提示在人工颈椎间盘置换手术中切除颈PLL能够显著提高手术疗效，有效缓解患者术后疼痛。人工椎间盘置换患者临床治疗效果提高的重点可能在于其能够有效、彻底地减压，而减压则与患者颈后纵韧带是否切除有较为密切的相关性。临床学者认为通过对患者切除颈后纵韧带可以直接彻底减压，同时还能够充分暴露神经根孔，方便手术操作者对患者神经根孔进行减压。因此，在进行颈前路手术操作中应该直接切开颈后纵韧带探查有无游离髓核脱出至其后方，力求彻底减压。

在临床工作中，可看到重度颈椎病的患者合并颈后纵韧带骨化，究其原因可能为病变的颈椎长期刺激颈后纵韧带引起，虽然本研究中未发现颈PLL保留组患者的后纵韧带有骨化的影像，但人工椎间盘假体作为外源性物质，不排除其会对颈后纵韧带形成刺激，在多年以后，在人工椎间盘假体的长期刺激下一旦出现骨化现象，它将影响患者的颈部活动度。Imai等人对兔子PLL纤维结构研究表明，有两种痛觉神经纤维可以支配PLL。所以，颈PLL也是影响颈椎间盘疼痛的因素之一，与本研究结果一致。由此可见，从颈椎病的长期治疗效果来看，颈PLL的切除是很有必要的。后纵韧带受到两种痛觉神经纤维的支配，因此可以认为患者的颈后纵韧带能够影响颈部神经功能的正常运作，同时理论上对经后纵韧带进行切除能够到达改善颈部神经功能的效果。

本次研究结果中颈PLL切除组患者的RIS值改善率高于颈PLL保留组，由此印证了上述的观点。本研究通过比较两组患者术后颈椎X线片发现左右侧屈位活动度及矢状位活动度较术前均有所增加，但术后两组间增加的活动度在统计学上没有显著性，由此可见两组患者的颈部稳定性相似。究其原因可能是颈部稳定性主要依靠调节系统、内源性系统及外源性系统的互相调节，PLL主要是维持内源性系统的因素，当内源性系统遭受损伤时，外源性系统会及时补给。两组患者术后均未出现硬脊膜撕裂、脊椎损伤等严重并发症，提示患者恢复均较好，切除颈PLL不影响手术效果。

综上所述，颈后纵韧带切除方法可有效提高人工椎间盘置换患者的临床疗效，PLL切除与保留对术后置换节段左右侧屈位活动度的影响没有较大区别，两种方法患者颈部稳定性好，可见椎间盘置换术中切除颈后纵韧带是安全可行的。