内膜剥脱术和颈动脉支架成形术应用于颈动脉狭窄患者的效果分析

屈娟娟，郭怡萍

(联勤保障部队第九八八医院 超声科一区，河南 郑州 450000)

颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化、血栓形成、外伤等因素导致，患者的颈动脉发生部分或完全性阻塞，致使大脑前部的大部分区域血流供应不足，可引起一系列脑缺血症状，严重危害患者身体健康。临床上多采用药物、手术等方式对患者进行治疗。降压药、降脂药、抗凝药等可在一定程度上改善患者颈动脉血流，但对于重度狭窄患者，常需要借助手术方式治疗。内膜剥脱术(CEA)、颈动脉支架成形术(CAS)等手术能够剥离狭窄部位的斑块，缓解颈动脉阻塞现象，促使患者血流恢复，但对于两种术式的安全性、有效性比较一直是讨论热点，临床研究结果也不尽相同。本研究通过对联勤保障部队第九八八医院收治的92例颈动脉狭窄患者进行分析，旨在探讨CEA和CAS对血流速度、并发症发生率及再狭窄发生率的影响，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在联勤保障部队第九八八医院接受手术治疗的共计92例颈动脉狭窄患者作为研究对象，选取时间为2016年5月至2021年4月，按照手术方式的不同分成CEA组(N=46)与CAS组(N=46)，CEA组男性24例，女性22例；年龄46～73岁，平均年龄(62.19±5.77)岁；病程1～8个月，平均病程(4.65±1.12)个月；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级17例；合并症：合并高血压11例，糖尿病5例，冠心病3例，高血脂症9例。CAS组男性23例，女性23例；年龄45～74岁，平均年龄(62.25±5.77)岁；病程2～8个月，平均病程(4.71±1.09)个月；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级19例；合并症：合并高血压10例，糖尿病6例，冠心病3例，高血脂症7例。在性别、年龄、病程、ASA分级、合并症等上述基线资料上，两组患者比较，差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)均符合《颅外段颈动脉狭窄治疗指南》中的诊断标准；(2)符合CEA、CAS相关手术指征，均顺利完成手术；(3)均意识清醒，沟通能力正常，可配合检查；(4)基础疾病控制良好；(5)患者均知情同意。

排除标准：(1)合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；(2)合并头颈部恶性肿瘤者；(3)合并颅脑损伤疾病、感染性疾病、血液系统疾病者；(4)合并智力障碍、视听功能障碍、精神疾病者；(5)依从性极差者；(6)存在吸烟、酗酒史者。

1.3 方法

CEA组采用CEA治疗，行气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，于患侧胸锁乳突肌前缘作手术切口，逐层切开皮肤、皮下软组织，游离颈总动脉和颈内、外动脉，进行阻断处理，将颈总动脉纵行切开直至病变远端，在颈内动脉和颈总动脉中置入转流管，使动脉硬化斑块充分显露，剥离增生斑块及内膜，将近端内膜剪断，清除内膜中残留的创面残片，固定并缝合近端内膜，冲洗颈总动脉，关闭切口。

CAS组采用CAS治疗，行单侧腹股沟区域麻醉，常规消毒铺巾，经股动脉穿刺置入7 F鞘，置入导丝和导管，利用动脉血管造影观察病变部位长度及狭窄程度，选择合适的支架置入角度，利用球囊扩张狭窄血管，置入＞10%血管内径且能够覆盖所有狭窄血管的支架，注意动作轻柔缓慢，避免支架位移或导丝损伤血管，置入成功后再次利用血管造影进行检查，若发现残余狭窄区域＞30%，则酌情使用球囊支架进行内后扩张。

1.4 观察指标

(1)血流速度：分别于术前、术后1周采用经颅多普勒超声检查仪(飞利浦iU-22)进行彩色多普勒血流显像(CDFI)、经颅彩色多普勒超声显像(TCCD)联合检查，使用2～5 MHz凸阵探头，7.0～15.0 MHz宽频线阵探头，从锁骨上窝颈总动脉的位置开始，对双侧颈动脉进行探查，探查部位包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，观察患者双侧大脑中动脉平均血流速(MV)、狭窄段峰值流速(PSV)及舒张末期流速(EDV)的变化。(2)并发症发生率：比较两组并发症(周围神经损伤、心动过缓、穿刺部位血肿、短暂性低血压等)的发生情况。(3)再狭窄发生率：比较两组术后1年侧颈动脉再狭窄的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组血流速度比较

两组术前MV、PSV及EDV水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)，术后1周两组MV、PSV及EDV水平较术前提高，差异有统计学意义(＜0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组血流速度比较(± s ) 单位：cm·s-1

2.2 两组并发症发生率比较

与CAS组并发症发生率(6.52%)比较，CEA组(21.74%)并发症发生率更高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组再狭窄发生率比较

CEA组侧颈动脉1年再狭窄发生1例，再狭窄发生率为2.17%，CAS组侧颈动脉1年再狭窄发生6例，再狭窄发生率为13.04%，与CAS组比较，CEA组再狭窄发生率更低，差异有统计学意义(χ=3.866，=0.049)。

3 讨 论

颈动脉狭窄多见于中老年群体，随着人们饮食习惯、生活方式的改变，该病发病率呈逐年上升趋势，现已成为引发缺血性脑血管疾病的主要危险因素之一。高血压、高血脂、糖尿病等疾病均会增加颈动脉狭窄发生的风险，患者颈动脉管腔内形成粥样硬化斑块或血栓，导致管腔逐渐变窄，阻碍血流供应。由于颈动脉是为大脑前部大部分区域供给血液的重要血管，因此当颈动脉血流不畅时，患者可出现脑缺血症状，该病的主要症状表现为视野短暂性黑蒙、一侧肢体感觉障碍、眩晕、言语不清等，严重者可出现偏瘫，威胁患者身体健康与生命安全，需要及时采取治疗措施。

CEA、CAS作为治疗颈动脉狭窄的主要方式，在临床上应用较为广泛，而分析比较两种术式的利弊，可帮助医师制定手术方案，进一步改善患者预后。CEA被认为是外科治疗颈脉动狭窄的“金标准”，通过纵向切开的方式开放颈动脉狭窄区域，将血管壁上的硬化斑块和增生内膜剥离，解除其对颈动脉血液流通造成的阻碍，使患者血流循环恢复，改善机体缺血情况。CAS作为微创介入治疗，具有操作简便、用时短等优势，利用支架撑开狭窄的颈动脉，扩大血管内径，使血液得以顺利通过，且支架顺应好，能够发挥持续扩张作用，解除颈动脉狭窄。该术式对麻醉的要求较低，单侧腹股沟区域麻醉即可达成理想效果，更适用于难以耐受麻醉的高龄、体弱患者，能够有效扩大手术适应范围。

TCCD具有无创、经济、操作简便等优势，可检测患者脑底颅内动脉环中的血流参数，直观地对颈动脉进行识别，通过校正能够及时发现血管形态变化和血管功能指标变化，判断狭窄处及狭窄前后的血流速度信息。CDFI能够动态、实时观察颈动脉狭窄的部位，显示血流特征，提供血流速度参数，可帮助医师探查颈部血管的内膜情况、管腔直径等，根据检查结果能够推断出血管壁功能，评价患者颈动脉发生狭窄或闭塞后血流速度的改变情况，而且该检查方法能够反映管壁弹性、内壁厚度，同时帮助医师判断有无钙化或斑块，安全无创，操作简便。在CEA、CAS手术前后应用CDFI、TCCD联合检查，可帮助医师诊断疾病、评估疗效，使其制定出更适合患者治疗方案，以保护患者安全，提高治疗效果，帮助患者改善颈动脉血流情况，促使脑部血流供应恢复。

本研究结果中，两组术后1周MV、PSV及EDV较术前提高，差异有统计学意义(＜0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(＞0.05)。究其原因，CEA能够有效剥离颈动脉壁上的斑块、清除内膜残片，改善动脉狭窄情况，重建正常管腔，促使患者血液流通恢复，CAS可利用支架扩张颈动脉，撑开狭窄部位，恢复颈动脉血流循环，且两种术式疗效相似，均能够有效扩张颈动脉狭窄区域，改善患者血流速度。本研究中，CEA组(21.74%)与CAS组(6.52%)比较，前者并发症发生率明显更高，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，CEA需要阻断颈动脉、剥离内膜，可导致身体组织低灌注情况，影响患者心率、血压等，且在剥离斑块时牵拉较大，可能引起周围神经损伤、血肿，延长患者术后恢复时间，而CAS无需阻断颈动脉血流，不会过度牵拉颈动脉及周围组织，对血管壁、神经等造成的创伤较小，并发症相对更少。此外，CEA组(2.17%)与CAS组(13.04%)比较，前者再狭窄发生率明显更低，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，CAS仅使用支架对颈动脉进行扩张，血管壁上的斑块、增生内膜仍然存在，可能出现斑块破裂、栓子脱落等情况，致使颈动脉再狭窄，且支架本身有使用寿命，在长期受到外力压迫后，可能出现松动、位移，影响血管扩张效果，导致术后再狭窄，而CEA直接对斑块、内膜进行剥离，能够形成更好的管腔结构，降低颈动脉再狭窄风险。

综上所述，CEA或CAS治疗颈动脉狭窄均具有较好疗效，能够改善患者血流速度，CEA的术后并发症发生率相较于CAS更高，但再狭窄发生率更低，临床需要结合患者实际情况及需求进行术式选择。