全膝关节置换术后不同下肢体位对患肢康复的影响

王海霞

【摘要】 目的 探讨全膝关节置换（TKA）术后早期下肢不同体位对患肢失血、术后功能恢复的影响。方法 94例初次TKA的患者， 随机分为两组。术后患者平卧位， 伸直对照组（50例）患者下肢平放床上， 膝关节伸直位；屈曲试验组（44例）下肢抬高置于下肢软垫上， 髋关节屈曲45°， 膝关节屈曲45°。比较两组术后切口引流量、肢体周径变化、膝关节活动度。结果 屈曲试验组术后切口引流量、肢体周径变化显著小于伸直对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。屈曲试验组术后活动度与伸直对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 患者术后下肢髋关节屈曲45°、膝关节屈曲45°体位能明显减少切口引流量， 减轻患肢肿胀， 且有利于患者术后功能锻炼。

【关键词】 全膝关节置换术；体位；引流量；肢体肿胀；活动度

1 资料与方法

1. 1 一般资料 研究对象为2014年6月～2015年6月于本科行初次TKA的患者。研究期间符合纳入标准的病例94例， 按随机数字表法随机分为屈曲试验组（44例）和伸直对照组（50例）。

1. 2 围手术期处理方法 所有手术均由同一高年资主任医师主刀， 全身麻醉下， 采取相对统一手术步骤， 置换同一品牌全膝关节假体[1]。所有TKA患者术中采用气囊患肢压迫止血， 手术切口为膝关节前侧正中切口， 髌旁内侧入路， 使用脉冲冲洗枪冲洗松质骨面， “鸡尾酒”（罗哌卡因、氨甲环酸、曲安奈德、副肾上腺素混合稀释）关节滑膜和关节囊注射， 选择骨水泥依次安装固定胫骨假体和股骨假体， 修整髌骨， 缝合关节囊， 逐层关闭切口后松止血带， 放置一根引流管， 非负压引流袋引流。术后患者自足部弹力绷带加压包扎至膝上10 cm， 术后第3天拆除。术后引流管夹闭4 h， 于术后24 h内拔除， 常规使用低分子肝素预防静脉血栓形成， 常规使用氟比洛芬酯注射液或口服药物止痛。术后功能锻炼自术后第1天开始， 活动踝关节锻炼下肢肌肉收缩， 膝关节被动按压锻炼伸直， 膝关节主动或被动屈曲练习关节活动度， 早、中、晚、睡前各锻炼1次。伸直对照组术后患者平卧位， 下肢平放床上， 膝关节伸直位；屈曲试验组术后患者平卧位， 下肢抬高置于下肢软垫上， 髋关节屈曲45°， 膝关节屈曲45°。

1. 3 观察指标 观察患者术后24 h切口引流量， 术前及术后1、2、3 d患肢膝上10 cm大腿周径， 术后第7天患肢伸膝角度、最大屈膝角度。肢体周径变化=（术后1、2、3 d周径之和）/3-术前周径[2]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

屈曲试验组术后切口引流量、肢体周径变化显著小于伸直对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。屈曲试验组术后活动度与伸直对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

多种原因影响TKA术后失血量及术后功能锻炼。本科室进行TKA术中采取多种措施减少术后失血。术中采取气囊患肢压迫止血， 虽然部分文献指出术中采用止血带有不能减少甚至可能增加术后失血量的可能[3]， 但是术中气囊压迫止血可明显减少术中失血量， 获得良好手术野， 明显减少手术时间， 利于手术顺利进行。术中采取“鸡尾酒”关节滑膜及关节囊注射， 罗哌卡因减轻术后疼痛， 曲安奈德减轻术后炎症， 氨甲环酸及副肾上腺素减少术后失血。一项分析表明术中关节内氨甲环酸注射能明显减轻TKA术后总体失血量， 降低术后输血几率[4]。术后夹闭引流管4 h， 术后24 h内拔除引流管。引流管至少夹闭4 h， 可显著减少术后关节囊内失血量。与术后引流24 h比较， 术后引流48 h无明显优点， 反而可能增加感染的风险[5]。

本实验中下肢屈曲体位， 髋关节屈曲45°， 膝关节屈曲45°， 可显著减少术后切口引流量和术后患者肿胀， 与下肢伸直体位比较差异具有统计学意义（P<0.05）。膝关节屈曲位， 腘窝后方容积减小， 膝关节周围血管和软组织张力降低， 有利于止血[6]。

本实验中两组患者均达到术后伸直0°。术后第7天屈曲试验组膝关节最大屈膝角度较伸直对照组表现好， 但差异无统计学意义（P>0.05）。术后失血量少和肿胀减轻可能有助于膝关节功能锻炼， 但对患者术后膝关节功能的恢复无决定性意义。术前屈曲功能状态可能是影响患者术后最终屈曲角度最重要的原因[7]， 同时， 良好止痛条件下充分的膝关节功能锻炼可能对膝关节功能恢复更重要[8]。

综上所述， TKA术后早期下肢体位对患者术后康复有着重要的影响， 患者术后休息时下肢髋关节屈曲45°、膝关节屈曲45°体位能明显减少切口引流量， 减轻患肢肿胀， 有利于患者术后功能锻炼， 对TKA术后患肢康复有重要促进作用。

参考文献

[1]王坤正.初次全膝关节置换术的临床现状.中国医师杂志， 2015， 17（1）：1-3.

[2]Gao FQ， Li ZJ， Zhang K， et al. Risk factors for lower limb swelling after primary total knee arthroplasty. Chin Med J （Engl）， 2011， 124（23）：3896-3899.

[3]周卫， 刘东海， 马国涛， 等.全膝关节置换过程中应用气囊止血带与高凝状态的关系.中国组织工程研究与临床康复， 2011， 15（9）：1541-1544.

[4]Zhao-Yu C， Yan G， Wei C， et al. Reduced blood loss after intraarticular tranexamic acid injection during total knee arthroplasty： a meta analysis of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2014， 22（12）：3181-3190.

[5]M?rdian S， Perka C， Matziolis G. Wound drainage in primary knee arthroplasty--a prospective randomized study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech， 2013， 80（2）：114-117.

[6]王思群， 黄钢勇， 夏军， 等.全膝关节置换术后膝关节位置对术后失血的影响.中华关节外科杂志， 2011， 5（2）：160-164.

[7]史明国， 吕厚山， 关振鹏.术前活动度对人工全膝关节置换术后功能影响的观察.中华外科杂志， 2006， 44（16）：1101-1105.

[8]Horlocker TT. Pain management in total joint arthroplasty： a historical review. Orthopedics， 2010， 33（9 Suppl）：14-19.

[收稿日期：2016-01-12]