超声、钼靶及两者联合对高级别与中低级别乳腺导管原位癌的诊断价值

苏小煜

(河南省商丘市妇幼保健院 超声科，河南 商丘 476000)

乳腺癌是女性较多见的恶性肿瘤，乳腺导管原位癌是乳腺癌中相对少见且恶性度较低的一种病理类型，发病率约占比20%～30%，此类癌症的恶性病变细胞主要位于基底膜内，并且随着恶变细胞的逐渐增加，浸润周边正常组织后，将为临床治疗加大难度，且预后情况较差，五年存活率低，且不同级别的乳腺导管原位癌浸润程度及其可采取的治疗方法有明显差异，因此早诊断、早治疗对改善患者预后，延长患者的生存期有重要意义。现阶段，临床适用于乳腺导管原位癌患者的诊断方式包括影像学检查、血液检查和病理组织检查等多种方式，其中血液检查和病理组织检查虽有着较高的准确度，但均会带来一定创伤和疼痛感，难以应用普及。故影像学检查则成为其重要检查手段。现已知乳腺钼靶X线摄影技术是乳腺疾病早期筛查和诊断的重要方式，具有简单快捷、准确率高的优势，但由于我国女性的乳腺多为致密型，敏感度不高，实际应用中仍存在一定误诊漏诊率。超声作为临床常见的检查方式，凭借其无创、易操作及可重复操作等优势在临床得到广泛应用，但超声对钙化的敏感性较低，易出现漏诊，对此，临床越来越多的专家学者提倡采用联合检查的方式进行诊断。基于此点，本研究选择2019年9月至2021年9月河南省商丘市妇幼保健院收治的135例初诊疑似乳腺导管原位癌患者资料，入院后分别进行超声和钼靶检查，分析联合检验在不同级别乳腺导管原位癌患者中的诊断效能，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月至2021年9月本院收治的135例初诊疑似乳腺导管原位癌患者的临床资料。患者均为女性，年龄范围28～55岁、平均(43.88±5.71)岁，体重指数15.3～22.9 kg/m、平均(18.54±1.33)kg/m。本研究实施前已获得院内伦理委员会批准。

纳入标准：(1)经影像学检验可见患者乳腺存在占位性病变；(2)年龄在18岁以上；(3)尚未开展介入、手术、放化疗和射频消融等抗肿瘤治疗；(4)患者意识清晰、语言表达能力和听力正常；(5)均对本研究知情同意。

排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤患者；(2)存在严重的心脏和肾脏的病变；(3)有放化疗治疗史；(4)正处于妊娠期或哺乳期的女性患者；(5)合并神经系统、内分泌系统的病变；(6)临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查

所有患者术前开展彩超检查同时留取检查资料，采取东芝Aplio500彩超诊断仪进行检查，探头频率在7.5～12.0 MHz，术后结合病理检查明确诊断。指导受检者采取平卧体位，头部向后仰，确保检查部位处在充分暴露状态，开展全方位扫查，检查期间要求患者维持在安静和平静的呼吸状态，将超声探头放在受检者的乳房处，以乳头为中心，从上到下、从左到右对乳房进行多切面立体化扫描，对乳腺有关声像特征进行详细记录，主要包含乳腺肿块的形态、边界、回声水平、内部结构和钙化情况等，后经彩色多普勒血流显像对血流信号丰富程度进行观察。获取到检查图像后由两名具备丰富经验的高年资超声科医师经双盲法分析，出现意见上的不一致时需要协商，后统一得出最终诊断意见。

1.2.2 钼靶检查

设备选用美国GE公司数字乳腺钼靶X光机(型号：Senographe DS)，依次采用侧斜位(MLO)和轴位(CC)进行检查，其中行MLO位检查的受检者面对机器站立，将机盒托盘平面调整至与水平面呈45°角的位置，确保暗盒与胸大肌平行，尽最大可能靠近托盘中心，并将腋窝凹陷处治愈暗盒托盘的拐角处，缓慢向前推进胸大肌，同时向外侧和上方牵拉乳腺，调节压迫器，直到压力足够是再将被检乳腺充分展开并向下牵拉腹部组织，打开乳腺下的皮肤皱褶，X线中心线经过乳腺上方到达外下方摄入胶片中心，提醒受检者屏气后曝光。行CC位检查时受检者同样面向乳腺机站立，被检测的肩头放松，手臂下垂并肱骨外旋，以此减少皮肤皱褶的出现，同时头部转向对侧，技师轻轻牵拉乳腺组织远离胸壁，最大限度地展现乳腺组织，将乳头放在暗盒托盘中心，调节压迫器，从上至下进行压迫，直至乳腺外侧存在紧绷感即可，提醒受检者屏气后曝光。所有受检者双侧乳腺均进行检查，共获得MLO位图像238幅，CC位图像238幅。

1.2.3 分级与诊断标准

参照美国放射学院BI-RADS的指导建议对超声与钼靶检测结果分级。标准如下：0～V级分别表示资料缺失、无显著异常、良性病变、小概率疑似恶性病变、大概率恶性病变、高度疑似恶性。本次试验不同影像检测技术均以BI-RADS IV级及以上定义为检测阳性，联合检测评估时以一种检测阳性即为恶性。

1.3 观察指标及评价工具

以病理诊断结果为金标准，比较超声、钼靶及联合检查对乳腺导管原位癌的诊断效能，具体包括特异度[真阴性/(真阴性+假阳性)×100%]、灵敏度[真阳性/(真阳性+假阴性)×100%]、阳性预测值[真阳性/(真阳性+假阳性)×100%]、阴性预测值[真阴性/(真阴性+假阴性)×100%]和准确度[(真阳性+真阴性)/总例数×100%]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组单独检验和联合检验与金标准结果比较

此次入选患者经病理检查显示共102例确诊为乳腺导管原位癌，超声、钼靶单独检验得出的阳性人数占比明显低于联合检测及金标准，差异有统计学意义(χ=5.264，=0.001)，而超声、钼靶联合检验得出的阳性人数占比略低于金标准，但差异无统计学意义(χ=1.484，=0.915)。见表1。

表1 两组单独检验和联合检验与金标准结果比较[n(%)]

2.2 不同检查方式检出不同级别乳腺导管原位癌的比较

经病理检查显示中低级别乳腺导管原位癌共有70例，高级别有32例，超声与钼靶联合诊断的不同级别乳腺导管原位癌的检出率高于上述单一检查，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 不同检查方式检出不同级别乳腺导管原位癌的比较[n(%)]

2.3 不同级别乳腺导管原位癌的超声特征表现

高级别组超声特征表现中存在微钙化及肿块的人数占比高于中低级别组，差异有统计学意义(＜0.05)，两组肿块形状主要表现为形状不规则，边缘不可界定，低回声，平行生长。见表3。

表3 不同级别乳腺导管原位癌的超声特征表现[n(%)]

2.4 不同级别乳腺导管原位癌的钼靶特征表现

高级别组钼靶影像表现中存在微钙化人数占比高于中低级别组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 不同级别乳腺导管原位癌的钼靶特征表现[n(%)]

2.5 两组单独检验和联合检验的诊断效能比较

超声、钼靶单独检验的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均低于联合检测，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组单独检验和联合检验的诊断效能比较

2.6 各项检查诊断乳腺导管原位癌的ROC曲线分析

根据ROC曲线分析显示，超声、钼靶及联合检查诊断乳腺导管原位癌的曲线下面积(AUC)(95%CI)分别为0.620(0.528～0.712)、0.700(0.614～0.787)、0.765(0.686～0.843)，其中以联合检查诊断价值最高。见图1。

图1 各项检查诊断乳腺导管原位癌的ROC曲线分析

3 讨 论

乳腺癌是危害女性健康的“头号杀手”，该疾病发病率约占育龄期的20%～25%，且发病率与年龄呈明显正相关，在女性40～50岁时，发生率可达到50%～60%，死亡率也位居女性所有恶性肿瘤的前三位，并且近年来有年轻化趋势。乳腺原位癌是一种诊断率较低的乳腺癌类型，其在病理分型上包括乳腺导管内原位癌和乳腺小叶原位癌，以前者较为常见，近年来随着乳腺钼靶X线技术的不断发展，乳腺导管内原位癌的检出率有所提升，尽管该类乳腺癌的总体预后良好，若未得到及时有效的治疗，14%的患者会在10年内演变为浸润性癌，增加浸润风险，治疗预后较差。目前，临床对于乳腺导管内原位癌患者的治疗始终遵循以手术为主的综合治疗原则，而具体的治疗方案与患者年龄、肿瘤病理类型及乳腺组织级别有着密切的关系，尤其是乳腺级别的重要性近年来备受关注，不同级别的乳腺导管原位癌，无论是浸润风险还是治疗方法均有所不同，其有望成为决定患者治疗方案的唯一标志物。基于此，本研究分析了中低级别与高级别乳腺导管原位癌的影像特征，以期为临床提供帮助。

目前超声与钼靶检查受乳腺癌病理特征多样化的因素影响，容易存在漏诊误诊的现象，本研究将二者联合，结果显示：此次入选患者经病理检查显示共102例确诊为乳腺导管原位癌，其中中低级别乳腺导管原位癌共有70例，高级别有32例，超声与钼靶联合诊断的不同级别乳腺导管原位癌的检出率高于上述单一检查，差异有统计学意义(＜0.05)；超声、钼靶单独检验的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均低于联合检测，差异有统计学意义(＜0.05)，且超声与钼靶联合检查在乳腺导管原位癌中的诊断价值最高，AUC(95%CI)为0.765(0.686～0.843)。说明超声联合钼靶检查的诊断效能更高，分析其原因为单一检查中超声对微钙化不敏感，钼靶检查对与致密性乳腺和无微钙化、微小病灶的病例不够敏感，而两者联合能够避免上述局限，提高诊断效能。

本研究发现，高级别组超声特征表现中存在微钙化及肿块的人数占比高于中低级别组，高级别组钼靶影像表现中存在微钙化的人数占比同样高于中低级别组，两组肿块形状主要表现为形状不规则，边缘不可界定，低回声，平行生长，这与武壮壮等人的研究成果相符，其原因可能与中低级别乳腺导管原位癌的肿瘤细胞呈实体状，一一排列有关。而微钙化可作为鉴别乳腺组织级别的重要特征，通常乳腺导管原位癌的组织学亚型分为粉刺性和非粉刺性，微钙化多见于粉刺性组织，而粉刺性坏死主要存在于高级别中，由此证实微钙化与高级别相关。

综上所述，将超声联合钼靶检查诊断乳腺导管原位癌有着重要价值，同时有助于鉴别乳腺癌组织级别，需超声医师结合图像全面仔细分析，以提升诊断准确度，为制定后续治疗方案提供依据。但本次研究中的恶性结节均是乳腺导管原位癌，未对小叶原位癌和其他病理类型的超声征象进行分析，可能存在一定缺陷。除此之外，本次研究的样本量依旧较少，且样本均是来源于同一所医院，可能会使研究结果出现偏倚，还需未来进行大样本、多中心试验，得到更为客观、全面的研究结果，更好地指导临床实践。