基于中医传承计算平台探究周常昆教授治疗不寐的中药组方规律*

张 键，邱学艳，陈思颖，杜珍珍，钱 锐，杨 梅

(1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省滇东北区域中心医院，云南 昭通 657000；3.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021；4.云南省中西医结合医院，云南 昆明 650000)

不寐是由于入睡困难或睡眠维持障碍导致睡眠的质和量不能满足个人需求，患者日间常感到精力和体力未能从睡眠中得到充分休息和恢复的一类疾病，常表现为夜间入睡困难、或易惊醒，或时寐时醒，或醒后不能再入睡，重则彻夜不寐。伴有身心疲惫、精神倦怠、工作和学习时精力不集中、反应迟钝、烦躁等[1]。中医亦称之为“目不瞑”、“不得卧”、“不得眠”等。周常昆教授是庆龄医药第二代传人，全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，云南省荣誉名中医，国家中医药管理局名老中医周常昆名医工作室指导老师。从事中医临床工作50余年，对内妇儿科均有较高临床造诣。本研究收集周常昆教授治疗不寐的门诊病例，借助中医传承计算平台(V3.0)系统，应用数据挖掘技术，量化辨治经验，总结用药规律，选方用药频次，常用药对、核心组合及推理新处方，使传统的经验向定量知识转化，进一步从“经验”向“知识”再向“证据”转化，全面归纳周师教授辨治不寐的经验，并为中医药治疗不寐提供用药参考及治疗思路。

1 资料与方法

1.1 病例来源 本研究所有处方均来自云南省中西医结合医院2013年1月-2019年12月周常昆教授门诊治疗不寐的病例。

1.2 病例选择 西医诊断参照2017年中华中医学会神经病学分会睡眠障碍学组发布的《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》[2]；中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[3]。具体临床表现如下：(1)轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后难以再次入睡，重者彻夜难眠。(2)常伴有头痛，头昏，心悸，健忘，多梦等症。(3)经各系统和实验室检査未发现异常。

1.3 纳入标准 (1)符合西医失眠诊断标准。(2)符合中医不寐诊断标准。(3)患者首诊资料完整；以上3条均满足即纳入。

1.4 排除标准 (1)不符合中医、西医诊断标准患者。(2)精神障碍、躯体疾病、药物或其他物质滥用导致的继发性失眠。(3)有情感障碍、精神分裂症、焦虑症等严重精神障碍患者。(4)合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病。(5)妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者。

1.5 研究方法

1.5.1 分析软件 中医传承计算平台(V3.0)分析总结名医组方规律及传承名医学术经验。

1.5.2 数据采集与处理 收集云南省中西医结合医院门诊病例，将符合诊断标准的病例信息共计80例(患者基本信息、处方用药等)录入Excel表格，对处方中同一中药采用的不同名称参照普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中药学》[4]及国家药典委员会《中华人民共和国药典》[5]进行统一规范，如生黄芪、生芪、口芪规范为黄芪等。建立周常昆教授治疗不寐的方剂数据库。数据规范化处理内容主要包括对原始病案的症状、证型、病机和方药等以规范后的语言描述，保证录入数据的准确、统一。为避免录入过程中可能出现的失误，在录入完成后，由两名研究生分别对数据进行核对，以保证数据的准确性。

1.5.3 数据录入与分析 将核对后的资料库Excel表格通过数据处理-数据上传功能导入中医传承计算平台(V3.0)，通过统计分析-数据分析功能统计药物使用频次、四气五味归经频次、药类使用频次等，并将依次将结果导出。通过统计分析-方剂分析功能，设定支持度为55，置信度为0.9及聚类个数为6的模式进行组方规则分析及聚类分析。

2 结果

2.1 药物频次统计分析 80首方剂共计使用121味药物，使用频次达1335次，平均每味药使用11.03次。有19味药物使用频数≥20次，使用频率达68.84%；其中，当归、酸枣仁、白芍、柴胡、白术、延胡索、合欢皮、甘草、川芎、夜交藤、太子参、茯神、知母使用频数≥40次，在本次研究所有药物中排前13位，为周老师治疗不寐的核心药物。见表1。

表1 药物(使用频次≥20次)频数及频率表

2.2 药类统计分析 对121味药物类别进行归类，周老师治疗不寐的常用药物种类分别为补虚类、安神类、清热类、解表类、活血化瘀类、利水渗湿类等6大类，累及使用频率达80.07%。见表2。

表2 药类(使用频数≥10)统计频数及频率表

2.3 药物性味、归经统计分析 运用中医传承计算平台对80首方剂中121味药物的四气、五味、归经进行归纳整理，将频数进行降序排列，见表3。结果显示周老师治疗不寐使用药物的药性以温、寒、平居多，分别占药物总频数的35%、33%、31%，见图1。药味主要为甘、苦、辛，分别占35%、33%、19%，见图2。所用药物主要归经为脾经、肝经、心经，居总频次的前三位，见图3。

表3 药物四气、五味、归经统计表

图1 四气分布频数统计图

图2 五味分布统计图

图3 归经分布统计图

2.4 基于关联规则的组方规律统计分析 在中医传承计算平台中，打开“数据分析-方剂分析-关联规则”板块，设置55为“支持度个数”、0.9为“置信度”，按照药物组合出现频次大小进行排序，常用对药、角药分布频次见表4、表5。应用系统中“规则分析”功能自动形成内在规则，见表6，并形成网络展示图，见图4。

表4 常用对药分布频次[支持度68%(55)，置信度0.9]

表5 常用角药分布频次[支持度68%(55)，置信度0.9]

表6 药物组合关联规则(置信度为0.9)

图4 药物关联规则网络图(支持度55，置信度0.9)

2.5 基于K均值聚类的组方规律分析 在中医传承计算平台中，使用“数据分析-方剂分析-聚类分析”功能，将“聚类个数”设置为6，基于K均值聚类分析，结合跟师学习的经验，提取出3个核心处方。见表7。

表7 基于K均值的新方组合

3 讨论

“不寐”最早见于《难经》，《黄帝内经》亦有“目不暝”、“不得卧”、“不得眠”等类似于“不寐”的描述，例如“腹满瞋胀不得卧”、“卫行于阳，不得入阴目不暝”等。东汉﹒张仲景在《伤寒论》中论述了不寐的病机为气血阴阳失调、热邪内扰、胃腑不和。唐·孙思邈《备急千金要方》云：“五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也，魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安”。明·张介宾《景岳全书》强调从虚实论治[6]。清·王清任《医林改错》[7]提倡从瘀血论治不寐，往往可收获良效。不寐病经历代医家不断地完善总结，其病机趋向于多元化。现今的一大批老中医药专家，在继承前人智慧的同时，结合临床经验，发挥各自所长，丰富了不寐病的诊疗体系。随着现代科技的不断发展，中医药研究方式不断涌现，其中，数据挖掘技术是整理、发掘、继承、发扬名老中医临床宝贵经验的良好方法。本研究借助中医传承计算平台(V3.0)这一软件，旨在深入挖掘云南省名老中医药专家周常昆教授治疗不寐病的因机证治、理法方药规律，为中医药治疗不寐病的临床辨证施治提供临床经验，并助力推动中医药的传承与发展。

本次研究共纳入方剂80首，涉及中药121味。在性味方面，数据分析显示治疗不寐病的药物，其性以温、寒、平为主，其味以甘、苦、辛居多。甘味之品可补虚培元；苦能燥能泄能坚，且能入于心，可益心之阴血，清心之瘀热；辛能散结。温能通阳，既可温通心之血脉，又能培补心阳之虚；寒能清热，凉血滋阴，可清心火，化郁热。总体而言，周老师治疗不寐常以寒温并用、阴阳双调之法，既不生燥，亦不伤阳，整体药性趋于平和。

在归经方面，本次研究结果表明，治疗不寐的药物归脾经者最多，肝经、心经次之，因此，可以看出，周老师治疗不寐多从脾、肝、心来论治[8]。《类经﹒不得卧》有云：“凡五脏受伤，皆能使卧不安。”《灵枢﹒胀论》有云：“夫心胀者，心短气，卧不安。”明·张介宾《景岳全书》云：“劳倦、思虑太过者，致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”清·叶天士《临证指南医案·不寐》云：“脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适，脾营消索，无以灌溉故耳。”以上条文均说明了五脏不安，脏腑功能失调是导致不寐的原因[9]。脾为后天之本，气血生化之源。脾气健运，水谷精微运化有常，心气心血才能得以充养，心神得以安宁。脾失健运，气血生化乏源，则导致心失所养，心神不宁。此时，证当属心脾两虚，治疗当健脾养心安神[10]。《素问·阴阳应象大论篇》有云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，指出肝与心之间具有密切的病理生理联系。肝为心之母，母病则及子。故无论是肝失疏泄、肝火上扰或是肝血不足均可导致心神不宁发为不寐，在治疗上当调肝以治心[11]。

在药味使用频次方面，周老师在治疗不寐的过程中，应用频次大于40次的药物包括当归、酸枣仁、白芍、柴胡、白术、延胡索、合欢皮、甘草、川芎、夜交藤、太子参、茯神和知母。历代医家在治疗不寐时创制了很多流芳百世的经典方剂，周老师善于学习经典，并根据患者临床实际情况加以发挥运用，结合自身经验加减化裁出不寐验方-“调肝健脾安神汤”[12]。此方由酸枣仁汤合逍遥散加减化裁而来。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之”，主补虚泻实，调整阴阳[13]。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为肝郁血虚，脾失健运之证而设，思虑伤脾，致心脾不足导致血虚，肝失条达，扰动心神，共同导致不寐[14]。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，体阴而用阳，须以水涵之，以土培之。七情内伤、六淫外犯，则木郁而为病。《丹溪心法》有云：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，百病生焉。”脏腑气血阴阳调和，则百病不生，气血不和，脏腑功能失调，则病从中起。周老师认为当代人大多忧思过度、殚精竭虑、情绪起伏较大、或抑郁、或急躁，无一不导致气血失和，脏腑失调，尤以肝脾不和、心失所养为主。故周老师治疗不寐时，以此病机为切入点，在用药时以疏肝养血健脾安神为主[15]。方中酸枣仁养血补肝、宁心安神，为治失眠之主药；柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，太子参、白术健脾益气，使气血生化有源，茯神、夜交藤养血安神，知母滋阴清心火以安心神；川芎辛散，调肝且疏肝，与酸枣仁相配，酸收辛散并用，相反相成；养血理气之中少佐以延胡索活血利气，防血郁气滞之弊；合欢皮既助柴胡解郁、枣仁养心，又助川芎活血；甘草调和诸药。如此方药相对，立法全面，气血兼顾，肝脾心三脏并治，故而能在临床中取得良效[16]。

基于K均值聚类分析得到的3个新方，是周老师在临床中根据病人不同的临床表现随证治之化裁的体现。新方1由白芍、酸枣仁、延胡索、当归、川芎、甘草、柴胡、牡丹皮组成，新方2由当归、法半夏、白芍、枳实、酸枣仁、合欢皮、陈皮、白术组成，新方3由当归、白芍、茯苓、川芎、柴胡、延胡索、枳实、泽泻组成。其总的组方规律依然以养血安神为要[17]，方1还有清热凉血、疏肝养血的功效，适用于肝郁化火，肝火扰心，心神被扰的患者；方2具有养心安神、养血柔肝、燥湿祛痰之效，适用于心神不宁兼有中焦痰湿积滞的患者；方3则有疏肝理气、健脾柔肝、利湿泄浊之功，适用于肝脾失调、水湿内盛之患者。

本研究通过中医传承计算平台(V3.0)软件，基于关联规则和K均值聚类等算法，总结了云南省名老中医药专家周常昆教授治疗不寐病的辨证思路及处方用药规律，并从中演化出治疗不寐病的新处方，为中医临床诊治不寐病提供思路和借鉴。但根据统计算法得到的新处方尚需临床实践加以验证，且本次研究收集的病例数有限，因此，本次研究的新方用药规律有待进一步临床实践加以验证。同时，期望本次研究能对中医临床工作者治疗不寐病有所启发。