产后复旧汤联合西药治疗气虚血瘀证产后恶露不绝临床观察*

蒋丽华，周 鑫，徐佳一，贾玉芳

(昆山市中医医院，江苏 昆山 215300)

产后恶露不绝是指产后血性恶露持续10 d以上，仍淋漓不尽者[1]。产后恶露不绝与西医之晚期产后出血，产后子宫复旧不全相对应。本病若能及时治疗，大多可愈。反之，出血日久可导致贫血，如有胎盘胎膜残留，可继发感染，严重者可因出血过多而昏厥。现代医学治疗主要是促宫缩、止血、抗感染，对症支持治疗[2]。虽然已经取得了一定的成效，但这些治疗缺乏针对性、特异性，且抗生素的副作用较多，部分抗生素甚至可以进入乳汁，对母乳喂养造成不良影响，一定程度上限制了其临床应用及治疗效果。中医药治疗是一种安全、有效的方法，以其辨证论治的特点具有独特的优势。针对产后“多虚多瘀”的特点，以益气养血，活血化瘀为治则，在傅山生化汤的基础上总结出产后复旧汤，此方为治疗产后恶露不绝(气虚血瘀证)临床效验方。笔者结合近1年临床实践发现，产后复旧汤联合常规西药治疗能明显改善产后恶露不绝患者的临床症状，现将相关临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月—2021年3月本院诊治的自然分娩或剖宫产的气虚血瘀证产后恶露不绝患者120例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。2组患者年龄、病程、分娩方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有操作均获得昆山市中医医院伦理委员会批准(伦理审查号：KZY2019-29)。

表1 2组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》[3]及中华医学会围产医学分会《晚期产后出血诊治专家共识》[2]：(1)产后10 d—12周产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。(2)有下腹痛、低热或产后低热史。(3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。(4)血常规显示有贫血及感染。(5)B超检查提示宫腔内有残留组织，或剖宫产术后子宫下段切口血肿，愈合不良。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医妇科学》[4]产后恶露不绝的气虚血瘀证证候辨证标准：主症：产后血性恶露持续10 d以上仍淋漓不断，量少淋漓或量较多，出血持续或间断，血色暗红，有血块；神疲乏力，气短；次症：面色白或晦暗；下腹空坠、刺痛或痛有定处，拒按；自汗、懒言；肌肤甲错、肢体麻木；舌脉：舌象黯淡或有瘀点、脉象细涩或沉涩。以上主症必备，次症具备两项以上，结合舌、脉即可诊断。

1.3 纳入标准[5](1)符合西医诊断标准以及中医辨证标准。(2)均为足月妊娠。(3)愿意接受本研究的治疗方法，并签署知情同意书。

1.4 排除标准[6](1)合并有心脑血管疾病、造血系统、凝血系统等严重原发性疾病，慢性消耗性疾病如恶性肿瘤等。(2)软产道损伤、子宫肌瘤等其他疾病造成出血者。(3)精神类疾病、其他感染性疾病者。(4)参加其他临床试验者。(5)对本研究中药物过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予缩宫素注射液(5 mL×10支，安徽宏业药业有限公司，国药准字H20210508)20u肌注，qd，头孢地尼胶囊(0.1×24粒，石家庄四药有限公司，国药准字H20203289)1粒tid口服。

1.5.2 观察组 在对照组治疗的基础上加用产后复旧汤。药物组成：党参30 g，黄芪30 g，当归20 g，桃仁10 g，川芎6 g，益母草15 g，醋鳖甲15 g，焦山楂10 g，贯众15 g，甘草3 g。中药颗粒剂由昆山市中医医院制剂室提供。每日1剂，水冲400 mL，早晚分服，治疗期间注意清淡饮食，忌食辛辣之品且服用中药汤剂的患者需忌食萝卜。治疗期间禁止性生活，禁盆浴。

2组疗程均为10 d。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]：按照出血量、出血时间、出血颜色、出血质地、腹痛、面色、体力、舌象、脉象9个方面，按照严重程度分为4个等级，无，轻、重、中度，分别为：无(0分)：主要证候消失。轻度(2分)：出血量少，时有时无，点滴而出，色淡红，质稠，持续时间21～28 d，偶有腹痛，面色淡白少华，正常活动时稍感乏力，舌黯淡，脉细涩。中度(4分)：出血量时多时少，淋漓不尽，色暗红，质稠，偶见血块，持续时间29～42 d，腹痛频繁发作，按之痛甚，面色淡白无华，正常活动时乏力感甚，舌黯淡，有瘀点，脉沉涩。重度(6分)：出血量较多，持续不断，色紫暗，质稠，含大量血块，持续时间>42 d，腹痛持续发作，疼痛拒按，面色苍白，安静状态时感觉疲乏，舌紫暗或有瘀斑，脉沉细涩。

1.6.2 止血时间 记录2组患者用药期间止血时间。

1.6.3 子宫三径之和 彩超测量2组患者治疗前后子宫三径线的大小，计算子宫三径之和=子宫长径(即上下径)+子宫宽径(即左右径)+子宫厚度(即前后径)。

1.6.4 血常规、凝血4项(凝血酶时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、纤维蛋白原) 2组患者治疗前后晨起空腹抽取静脉血5 mL×2，以3000 r/min，10cm半径离心15 min，提取血清后在-70℃的冰箱内保存。由本院检验科检测。

1.6.5 不良反应 观察并统计2组患者治疗期间发生的不良反应，包括头晕头痛、恶心呕吐、乏力纳差、腹痛腹泻。

1.7 疗效标准 治愈：恶露于3 d内干净，治疗后主要临床症状消失，B超显示宫腔异常回声区或子宫体积缩小至正常范围，中医证候积分减少≥75%；显效：恶露未净，较前量明显减少，于6 d内止血，治疗后主要临床症状明显改善，B超显示宫腔异常回声区缩小≥75%或子宫体积缩小至正常范围，50%≤中医证候积分减少<75%；有效：恶露未净，较前稍减少，于9 d内止血，治疗后主要临床症状部分改善，B超显示宫腔异常回声区缩小≥50%或子宫体积明显缩小，25%≤中医证候积分减少<50%；未愈：恶露未净，阴道出血未减少或增多，临床症状及B超结果均提示无明显改善。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 临床治疗总有效率观察组88.33%，高于对照组75.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床疗效比较 n(%)

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗前比较，中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后组间比较，中医证候积分观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组中医证候积分比较

2.3 2组患者止血时间比较 观察组止血时间(6.18±2.91)d短于对照组止血时间(8.55±3.46)d，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组患者子宫三径之和比较 2组患者治疗前比较，子宫三径之和差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后组间比较，子宫三径之和观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组子宫三径之和比较

2.5 2组WBC、HGB、凝血4项(PT、APTT、FIB、TT)比较 2组患者治疗前WBC、HGB比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，组内、组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组WBC、HGB比较

2组患者治疗前组间比较，PT、APTT、FIB、TT差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后组间比较，PT、APTT、FIB、TT差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组PT、APTT、FIB、TT比较

2.6 不良反应发生情况 2组患者治疗过程中不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组不良反应发生率情况 n(%)

3 讨论

恶露是指产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，正常生理情况下，血性恶露持续3～4 d，如果血性恶露持续10 d以上甚至超过3周未干净称产后恶露不绝[9]。产后恶露不绝又称产后恶露不尽，早在东汉时期张仲景所著《金匮要略》就提到恶露不尽：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……宜大承气汤主之。”此后，经过历代医家不断发展、完善，将恶露不绝加以详细论述，把产后瘀血、浊液等淋漓不止症状作为恶露淋漓不绝[10]。该病病机本质上属于本虚标实，虚实夹杂，本虚：气血亏虚，标实：瘀、热。治疗以虚者补之、瘀者攻之、热者清之为治则[1]。因此，本研究选取产后恶露不绝之气虚血瘀证为研究对象。

产后恶露不绝西医称晚期产后出血或产后子宫复旧不全，晚期产后出血是全球妊娠最常见的并发病之一，也是造成产妇死亡的主要原因之一[11]，产后出血占产科出血病例的三分之二[12]，约占全球所有孕产妇死亡的19%[13]。尽管产后使用宫缩剂，但产后出血的发生率仍在上升[14]。晚期产后出血常常导致产后贫血，患者常会身体虚弱、疲劳和工作能力下降，甚至有研究发现与产后抑郁息息相关[15]。目前晚期产后出血西医治疗以缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、前列腺素制剂、抗生素、对症支持以及对因治疗为主。由于西医治疗副作用以及方法单一，中医药有其独特优势，西药联合中医药治疗本病取得良好疗效。本研究发现，常规西药(缩宫素加头孢地尼)联合产后复旧汤治疗产后恶露不绝气虚血瘀证患者的疗效优于单纯常规西药疗法。

生化汤载于《傅青主女科·产后篇》，主要由全当归、川芎、桃仁、干姜、甘草组成[16]，主治血虚寒凝，瘀血阻滞证。产后恶露不行，小腹冷痛。临床常用于治疗产后子宫复旧不良、产后宫缩疼痛、胎盘残留等属产后血虚寒凝，瘀血内阻者。临床多有报道治疗产后恶露不绝血瘀型、寒凝血瘀型患者[17]。而至于其他证型，需要在生化汤基础上辨证加减。本研究中产后复旧汤是在生化汤的基础上化载，具有益气养血，活血化瘀功效，方中党参、当归、益母草为君，三药合用标本兼顾，攻补兼施，行中有补，补中有行，祛瘀而不伤正气，止血而不留瘀血，共同发挥补气养血，活血化瘀生新之功；黄芪加强补气之功，川芎意在行气活血、止痛，醋鳖甲、贯众收敛止血、化瘀散结，焦山楂消积开胃、活血散瘀，甘草和中，调和诸药为使，全方共奏补气血而祛瘀血，祛瘀血而不伤正之功。本研究采用自拟产后复旧汤联合西药治疗产后恶露不绝之气虚血瘀证更有效改善中医证候，临床疗效较好。

总之，产后复旧汤联合西药治疗产后恶露不绝(气虚血瘀证)在中医证候积分、临床治疗总有效率、止血时间、子宫三径之和、白细胞计数、血红蛋白方面更优于单纯西药治疗方法，且安全，无毒副反应。下一步拟大样本研究，且持续随访，并对中药药理机制进行深入的探讨，进一步证实本治疗方法的有效性。