黄文华,符显昭,丘海先,李春燕,李星婵,闭红函
(右江民族医学院附属医院,广西 百色 533000)
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种常见内分泌疾病,育龄期女性较为多发,调查显示,我国育龄期女性PCOS患病率约为6%~10%,无排卵不孕中占比约为75%[1]。PCOS并不孕症属于一种严重POCS类型,患者无排卵、基本闭经及临床体征更加严重[2]。药物诱导促进排卵是目前主要PCOS并不孕症治疗方法,克罗米芬属于促排卵药,可促进卵泡成熟、释放,大量研究表明其可作为一种不孕症有效治疗药物,但单独使用往往难以达到理想疗效[3]。中医认为月经形成与天癸、冲任、肾关系密切,而不孕症则是由脏腑功能紊乱、气血失调,子宫正常摄精障碍所致,故治疗以调补冲任、活血化瘀、益气补肾为核心。另外有研究表明,西医基础上联合中医药不仅能提高受孕率,且能降低药物毒副作用[4]。“两固汤”是郭志强教授治疗黄体功能不全不孕的基础方,由六味地黄丸、五子衍宗丸化裁而来,可起到固冲任、温补气、固胎元的效果[5]。但目前PCOS并不孕症治疗中“两固汤”的应用研究尚缺少报道。鉴于此本研究选取本院PCOS并不孕症患者68例,旨在探究“两固汤”联合克罗米芬的应用价值。现报道如下。
1.1 一般资料 经医学伦理会批准,选取2018年2月—2020年4月本院PCOS并不孕症患者68例进行前瞻性研究。随机数字表法分组,各34例。中西结合组年龄23~36岁,平均(29.74±3.02)岁;体质量指数(BMI):23~30 kg/m2,平均(26.78±1.41)kg/m2;病程1~5 a,平均(3.04±0.85)a;孕次1~3次,平均(1.89±0.34)次。西医组年龄22~37岁,平均(30.28±3.16)岁;BMI:24~29 kg/m2,平均(26.40±1.08)kg/m2;病程1~6 a,平均(3.35±1.02)a,孕次0~3次,平均(1.78±0.51)次。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入标准 符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[7]、《不孕症诊断指南》[8]中PCOS及不孕症诊断标准;输卵通液术、宫腔镜检查证实子宫形态正常、输卵管通畅;正常性生活,孕激素检查阳性;知情、签署同意书。
1.3 排除标准 伴有心理或精神疾病;合并配偶不育史、卵巢功能早衰、心脑血管病、恶性肿瘤或过敏体质;合并非PCOS所致不孕症、入组前促排卵治疗史。
1.4 治疗方法
1.4.1 西医组 给予克罗米芬(高特制药有限公司(塞浦路斯),进口药品注册证号:H20140688)治疗,月经第5 d开始口服,50 mg/次,1次/d,连续使用5 d。
1.4.2 中西结合组 于西医组基础上加用两固汤,方剂组成:熟地黄15 g,山萸肉12 g,山药15 g,覆盆子15 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,淫羊藿15 g,当归12 g,锁阳10 g,牛膝12 g,续断12 g,药物浸泡30 min,煮开后小火煮30 min,煎煮2次,取药汁150 mL,1剂/d,分2次口服。2组均持续治疗3个月。
1.5 观察指标 (1)临床疗效。(2)比较2组治疗雌二醇(E)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平变化,检测方法:治疗前后分别抽取2组外周静脉血2 mL,离心(2500 r/min,15 cm,10 min),采用罗氏 cobas 6000 e 601型全自动化学发光免疫分析仪检测E2、FSH、LH水平。(3)比较2组不良反应(卵巢增大、盆腔痛、胃痛)发生情况。(4)随访6个月,记录2组妊娠率、排卵率。妊娠标准:B超检查,宫内可见胎芽。排卵标准:卵泡塌陷、缩小,内部存在高密度点,无陶氏腔积液。
1.6 疗效标准[6]月经周期基本正常或完全恢复,卵泡正常发育或妊娠为显效;月经周期改善明显,卵泡体积增大为有效;排卵情况、月经周期无明显变化为无效。
2.1 2组临床疗效比较 由表1可见,中西结合组总有效率94.12%高于西医组73.53%(P<0.05)。
表1 2组临床疗效比较 n(%)
2.2 2组治疗前后血清E2、LH、FSH水平变化 由表2可见,治疗前2组血清E2(血清雌二醇),LH(黄体生成素),FSH(卵泡刺激素),水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组血清E2、LH、FSH水平均明显下降(P<0.05),且中西结合组水平更低(P<0.05)。
表2 2组治疗前后血清E2、LH、FSH水平变化
2.3 2组不良反应发生率比较 由表3可见,中西结合组不良反应发生率5.88%与西医组11.76%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
表3 2组不良反应发生率比较 n(%)
2.4 2组随访结果比较 随访6个月,中西结合组脱落3例,西医组脱落5例。由表4可见,中西结合组妊娠率74.19%、排卵率96.77%高于西医组48.28%、72.41%(P<0.05)。
表4 2组随访结果比较
PCOS是育龄期妇女不孕重要原因之一,主要特征为高雄激素血症、长期无排卵,统计显示,PCOS不孕症妇女占比约为35%,辅助生育助孕者中占比约为50%~60%[9]。既往针对PCOS不孕临床常采用促排卵药、辅助生殖技术治疗,虽有一定作用,但副作用较多,费用较高昂且成功率高低不一。因此寻求一种更加安全、高效的治疗方法有积极意义。
克罗米芬属于雌激素受体调节剂之一,具有促排卵作用,能特异性结合雌激素受体,解除雌激素对下丘脑负反馈,且能刺激促性腺激素释放激素(GnRH)释放,调节促卵泡生成素(FSH)、LH(黄体生成素)水平,促进宫颈黏液稠化,有助于受孕[10]。但其单独使用疗效欠佳,且研究表明,应用克罗米芬治疗不孕症有效率仅为40%左右[11]。故针对不孕症,常采用多药联合方案,以(增加)提高排卵率,进而提高妊娠率。中医认为不孕症主要由女性脏腑功能失调,肾气不足、冲任气血失调,胞宫无法正常摄精所致,因此常通过滋养精血、调和冲任、补肾益气方剂治疗[12]。本研究采用克罗米芬+两固汤治疗PCOS并不孕症,结果显示,中西结合能进一步增强疗效,增加排卵,提高妊娠率。分析原因在于两固汤由熟地黄、山萸肉、山药、覆盆子、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、当归、锁阳、牛膝、续断组成,其中熟地黄味甘性温,入肾、肝经,有益精填髓、补血滋阴之效;山药味甘性平,入肾、肺、脾经,可起到补肾涩精、生津益肺、补脾养胃的效果;菟丝子味甘性温,入脾、肾、肝经,有安胎、明目、滋补肝肾之效;覆盆子味甘性温,入膀胱经、肾经,能发挥缩尿、固精、益肾的作用;淫羊藿味辛性温,入肾、肝经,有祛风湿、强筋骨、补肾阳的作用;续断味苦性温,入肾、肝经,具有补肝肾、止崩漏、强筋骨的作用;当归味甘性温,入脾、心、肝经,有调经止痛、补血活血之效。诸药合用,共奏调补阴阳、养血固冲、温补脾肾之效。药理学报告显示,当归能双向调节子宫,提高其葡萄糖利用率,改善子宫内膜受容性,利于受孕;菟丝子能促进性腺兴奋,刺激促黄体素分泌,促进卵子成熟、排出;续断可促进子宫发育;山药对卵泡发育有促进作用,且能提高卵子质量;而熟地黄、山萸肉等补肾药有类激素样效果,可调节垂体卵巢轴功能,恢复正常排卵功能[13-14]。另外有研究表明,补肾活血药与克罗米芬联用,能改善克罗米芬所致子宫内膜发育不良,提高内膜受容性[15]。因此“两固汤”联合克罗米芬能进一步提高PCOS并不孕症治疗效果,增加排卵率,继而对妊娠起到促进作用。另外本研究显示,2组不良反应发生率对比无明显差异。提示“两固汤”+克罗米芬治疗PCOS并不孕症是安全可行的。
女性内分泌平衡与多种生殖激素水平有关,现阶段常用于检测的激素有E2、LH、FSH,其中,LH、FSH正常基础值为5~10 IU/L,水平过低提示垂体-丘脑障碍,水平过高表明卵巢功能不良,两者水平正常才可正常促排卵[16-17]。E2属于内分泌失调疾病重要参考指标,由卵泡颗粒细胞分泌,活性较强,其早卵泡期水平>80 pg/mL,提示生育能力降低[18]。本研究显示,治疗后2组血清E2、LH、FSH水平均显著改善,且中西结合组改善程度更明显。提示“两固汤”+克罗米芬能有效调节PCOS并不孕症患者血清TSH、PRL、LH(E2、LH、FSH)水平。
综上,“两固汤”+克罗米芬是一种安全、有效的PCOS并不孕症治疗方案,能改善血清TSH、PRL、LH(E2、LH、FSH)水平,促进排卵,提高妊娠率。