非瓣膜性心房颤动合并缺血性脑卒中的危险因素分析

杨翡翠，王梅

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116000)

0 引言

近年来，我国脑卒中患病率明显上升，目前我国脑卒中现患人数位于世界第一位[1]。有研究表明，心房颤动患者发生缺血性脑卒中的风险是无房颤患者的近5 倍[2]。与其他致病类型的缺血性脑卒中相比，心源性脑卒中的病情程度更重、预后更差、复发率也更高[1]。本研究探讨非瓣膜性心房颤动患者合并缺血性脑卒中的危险因素，旨在为非瓣膜性房颤患者预防缺血性脑卒中的发生提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 收集资料

选 取 于2020 年07 月01 日 至2021 年07 月01 日大连医科大学附属第一医院的住院患者中符合纳入标准的患者共236 例。

1.2 诊断标准

符合纳入标准的患者，非瓣膜性房颤(NVAF)经常规12 导心电图或动态心电图(hloter)证实，非瓣膜性经心脏超声检查证实。阵发性房颤定义为发作7 天内可自行终止或可经干预终止的房颤，持续性房颤定义为持续时间超过7 天[3]。缺血性脑卒中(IS)根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 版诊断[4]，据头颅CT 或MRI 证实。

1.3 纳排标准

纳入标准：(1)NVAF 的诊断根据既往病史、12导联心电图、holter，以心脏彩超判定非瓣膜性；(2)IS 的诊断根据头部影 像 学如CT、MRI、DWI 验证；(3)患者的一般资料、实验室检查、影像学、心脏超声检查结果及既往抗凝治疗等资料完善。

排除标准：(1)既往确诊瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、肥厚性心脏病、扩张性心脏病；(2)各类型恶性肿瘤；(3)严重肝功受损、严重肾功受损。

1.4 分组标准

根据患者是否患有缺血性脑卒中，将非瓣膜性心房颤动组(134 例)列为对照组，非瓣膜性心房颤动合并缺血性脑卒中组(102 例)列为病例组。

1.5 方法

(1)收集患者的性别、年龄、既往疾病、房颤病程、吸烟史、饮酒史；(2)患者本次口服12h 行静脉采血，收集血常规、凝血项、超敏肌钙蛋白、BNP、空腹血糖、肾功能、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、脂蛋白等检验结果；(3)一般心电图检查、24h 动态心电图(holter 检查)、心脏彩超检查、头颅影像学如CT、MRI、DWI；(5)CHA2DS2-VASc 评分、HASBLED 评分、既往抗凝情况，目前抗凝治疗用药。

1.6 统计学方法

用SPSS 25.0 进行数据分析，其中符合正态分布的计量资料用均值±标准差(±s)表示，不符合正态分布的用中位数和四分位数间距M(P25,P75)表示，组间比较根据是否符合正态分布采用独立样本t 检验或者非参数检验，分类资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。Logistic 多因素回归分析致病独立危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般临床资料比较

两组间比较，病例组较对照组年龄较高，合并高血压病、2 型糖尿病比例更高，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。两组间性别、收缩压、舒张压、BMI、吸烟史、饮酒史、房颤类型、慢性心力衰竭、冠心病、甲亢比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组间患者临床资料比较(±s)/[M(P25,P75)]/[n( %) ]

表1 两组间患者临床资料比较(±s)/[M(P25,P75)]/[n( %) ]

注：*(P＜0.05)，**(P＜0.01)。

项目 Total 对照组(134 例) 病例组(102 例) P患者 236 134(56.8) 102(43.2) -年龄 69±9.84 67±9.94 71.6±9.1 0.00**男性 138(78%) 80(59.70) 58(56.9) 0.66身高/cm 170.00(162.00,175.00) 170.00(162.00,175.00) 168.50(162.00,174.00) 0.12体重/kg 72.00(64.00,80.75) 71.00(65.00,82.00) 73.00(60.00,80.00) 0.38 BMI 25.39(23.23,27.68) 25.37(23.40,27.76) 25.56(23.03,27.4) 0.93收缩压/mmHg 135.00(122.00,145.75) 135.00(121.75,144.00) 137.00(122.25,150.00) 0.20舒张压/mmHg 81.50(74.00,90.00) 82.00(74.00,90.00) 80.00(75.75,90.00) 0.55吸烟史 52 26(19.40) 26(25.50) 0.26饮酒史 34 15(11.20) 19(18.60) 0.11房颤类型 0.34持续性房颤 89 47(35.10) 42(41.20)阵发性房颤 147 87(64.90) 60(58.80) -合并疾病高血压病 147 75(56.00) 72(70.60) 0.022*2 型糖尿病 65 27(20.10) 38(37.3) 0.004**冠心病 51 31(23.10) 20(19.6) 0.51慢性心力衰竭 22 15(11.20) 7(6.90) 0.26甲亢 6 4(3.00) 2(2.00) 0.62既往手术史 83 42(31.30) 41(40.2) 0.16周围血管栓塞病史 22 2(1.5) 0(0) 0.22

2.2 两组间辅助检查资料比较

两组间比较，病例组较对照组D-二聚体、空腹血糖、胱抑素C、同型半胱氨酸水平明显升高，MPV、TC、TG、LDL-C 水平明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。两组间PLT、APTT、PT、INR、FIB、BNP、超敏肌钙蛋白、肌酐、尿酸、尿素、LDL-C、脂蛋白水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

两组间比较，病例组左房内径、侧壁厚度较对照组增大，左室内径较对照组减小，左心耳血栓例数较对照组明显增多，差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01，表3)。两组间比较，病例组较对照组左室后壁厚度无明显差异，左房射血分数减小，差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 两组间患者辅助检查资料比较[M(P25,P75)]

2.3 两组间CHA2DS2-VASc 评分和HAS-BLED评分比较

两组间比较，病例组中CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 评分＞2 分的比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表3 两组间患者抗凝及出血风险评分分数比较[n( %) ]

2.4 两组间既往抗凝情况比较

与对照组相比，病例组既往抗凝药物使用比例明显更低，差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01，表4)。

表4 两组间既往抗凝情况比较[n( %) ]

2.5 两组间Logistic 多因素回归分析

将上述单因素分析存在统计学差异的危险因素纳入Logistic 回归分析，年龄增加、合并高血压病史、2 型糖尿病病史、左心室内径减小、既往未 抗 凝、CHA2DS2-VASc 评 分( 男 性＞2 分、女性＞3 分)、HAS-BLED 评 分(＞2 分 ) 均 是NVAF患者合并IS 的独立危险因素，差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01，表5)。

表5 两组间患者二元Logistic 多因素回归分析

3 讨论

心房颤动是导致缺血性脑卒中发生最常见的心律失常。有研究分析房颤发生时伴随快速的心房收缩，心室充盈受限，心排出量减低，促进血栓的形成和脱落，导致缺血性脑卒中的发生[1]。由于心房颤动所引起的脑卒中病情重，致死率及致残率高[4]，故对于NVAF 患者来说，早期筛查脑卒中危险因素和积极预防具有重要的临床指导意义。

由Pistoia F、Sacco S 等发表的一项关于房颤伴卒中的流行病学调查发现同一地区男女，房颤合并缺血性脑卒中的患病率随着年龄的增长而增加，且高龄患者致残率及死亡率都较其他年龄段患者增加[5]。本研究发现，心房颤动合并脑卒中组患者高龄所占比率明显高于对照组，与上述研究结果一致。这可能与高龄患者发生动脉粥样硬化，斑块形成有关，从而增加脑卒中的发生率。年龄属于不可干预因素，但我们可以对高龄人群采取低脂饮食教育、必要时药物调脂等预防动脉粥样硬化的措施，进一步降低该类患者脑卒中的发生风险。

一项由Itzhaki, O 等发表的研究表明，当心房颤动和糖尿病共存时，血栓栓塞的风险增加，并且糖尿病已反复被确定为心房颤动患者中风的危险因素[6]，这与本研究结果一致。本研究发现2 型糖尿病是NVAF 发生缺血性脑卒中的独立危险因素。这可能与高血糖的促血栓形成环境有关，糖尿病可导致血管内皮受损、血小板反应性增高、促血栓形成物增加同时抑制纤维蛋白溶解[7,8]。这提示我们在临床工作中应注重加强2 型糖尿病患者管理，使该类患者维持血糖水平平稳以降低其脑卒中发生风险。

一项纳入北京31 家医院的多样本研究表明高血压增加房颤患者的血栓栓塞风险，房颤合并高血压患者的血栓栓塞风险较单一患房颤或高血压的患者都高[9]。本研究亦发现高血压病是NVAF 发生缺血性脑卒中独立危险因素，与上述研究结果相符。这可能是因为高血压状态导致左心室舒张功能不全，心房颤动导致心输出量减少、血流减慢，进一步导致脑卒中风险显著增加[10]。故对高血压病患者应加强高血压病管理，合理控制血压以预防脑卒中的发生。

来自俄罗斯的一项纳入28 例脑卒中患者发生非瓣膜性房颤后心脏结构和功能参数变化的研究显示，病例组患者室间隔厚度、左室后壁厚度较对照组均增加[11]。本研究发现，左心室内径减小是NVAF 患者合并缺血性脑卒中的独立危险因素，考虑本研究结果可能与房颤发生时心房收缩不全，心室充盈受限导致左心功能不全，从而发生左心室肥厚有关[12]，但相关研究较少，也可能是本研究样本量较少导致统计误差，还需更多大样本研究验证。

目前临床上对房颤患者血栓栓塞风险的评估最常用的是CHA2DS2-VASc 评分方法，CHA2DS2-VASc 积分≥2 分的男性或≥3 分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显，故对该类患者应积极进行筛查并早期开始抗凝治疗[13]。HAS-BLED 评分能很好地预测房颤患者的出血风险，HAS-BLED 评分≥2 分的房颤患者，应早期、定期地进行临床检查和随访，预防出血事件的发生[13]。大量研究发现，血栓栓塞风险较高的高龄心房颤动患者口服抗凝药物可显著降低心房颤动引起的血栓栓塞事件，明显改善患者预后[14]。英国的一项研究表明，NOAC临床应用后房颤抗凝率稳步增长，卒中发生率开始逐步下降[15]。本次研究显示，房颤合并缺血性脑卒中患者的抗凝率明显低于对照组，提示我们应加强临床医师对抗凝治疗的重要性的认识[16]，对符合抗凝指征的患者积极开展抗凝治疗，从而预防高危人群脑卒中的发生。

本研究发现，以脑卒中为首发症状的房颤患者并不少见，说明大多数心房颤动患者对疾病认识有限。有研究表明，超过三分之一的房颤患者不知道他们的病情，无症状的房颤往往被患者忽视[17,18]，因此加强房颤患者的早期检出及前期干预至关重要。随着科技的发展，大多数智能手机、手环、血压计均带有心电监测功能，可用来识别无症状性房颤[3]。对高龄、合并高血压、2 型糖尿病等高危因素的患者，可通过智能电子设备或植入式心电事件记录仪、体外循环记录仪可行长程心电监测以提高房颤的检出率，达到早发现、早治疗、早预防的目的[19]。