红细胞分布宽度对脓毒症急性肾损伤患者院内死亡的 预测价值

孙哲，薛伟丽，马雅楠，郑金华，程爱斌

(华北理工大学附属医院麻醉科，河北 唐山 063000)

0 引言

急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)是一种以肾功能急性减退为特征的临床综合征，在围手术期和重症监护中很常见。脓毒症是导致AKI 的首要病因[1]，可导致超过50%AKI 的发生，并且这类患者的死亡率可高达70%[2]。早期判断预后对提早干预、改变转归具有重要意义[3]。然而，目前临床上尚缺乏早期判断脓毒症AKI 患者预后的有效评估指标。

红细胞分布宽度(RDW)是包含于血常规检验中的一个有用指标，反映循环血中红细胞大小的变异性[4]。RDW 值是由许多因素决定的。RDW 增高往往发生在RBC 生成障碍早期，常提示各类造血异常及贫血的发生。有学者发现，RDW 与心脏、肝脏、肾脏、慢性感染性疾病及一般人群中的个体死亡率和其它严重不良后果相关[5,6]。最近中南大学湘雅医院进行的一项调查显示，RDW 在AKI 患者风险分层中有潜在有用性[7]，但RDW 对脓毒症AKI 患者院内死亡的相关报道较少。本研究旨在探讨RDW 这一成本低廉、检测便捷的指标对脓毒症AKI 患者院内死亡风险的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年1 月收治于华北理工大学附属医院重症医学科的脓毒症AKI 患者。脓毒症患者符合脓毒症3.0 诊断标准[8]；AKI 的诊断符合2012 年《KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》制定的标准[9]。其中符合以下标准的患者被排除在外：既往有慢性肾脏病史、恶性肿瘤、血液病；入院前已行CRRT 或输血治疗；入院时间＜24h 或资料不完整；各种原因放弃治疗；年龄＜18 岁或妊娠；住院超过100 天。最终纳入符合标准的患者59 例。

1.2 方法

从病案科电子阅览室收集整理患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、既往病史以及诊断为脓毒症AKI 后24 小时内RDW、尿素、肌酐水平、APACHE Ⅱ评分、住院治疗过程中是否行CRRT 治疗、是否患有高血压、糖尿病、冠心病等。根据出院时的生存情况分为存活组(20 例)和死亡组(39 例)。比较两组在上述指标的差异，明确RDW 与脓毒症AKI 患者院内死亡的关系。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计学分析。计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。多因素Logistic 回归分析影响因素。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价RDW 对判断脓毒症AKI 患者院内死亡的价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组与存活组患者临床资料比较

两组患者在性别、年龄、尿素水平、使用CRRT及血管活性药比例、糖尿病、冠心病病史方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；死亡组RDW、肌酐水平、高血压史、APACHE Ⅱ评分均高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 影响脓毒症AKI 患者院内死亡的多因素Logistic回归分析

把两组中有统计学意义的参数进行多因素Logistic 回归分析。患者出院时生存情况设为因变量，出院时死亡用1 赋值，出院时存活用0 赋值；是否患有高血压、RDW、肌酐水平、APACHE Ⅱ评分设为自变量。多因素Logistic 回归分析结果显示RDW、APACHE Ⅱ评分是影响脓毒症AKI 患者院内死亡的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 影响脓毒症AKI 患者院内死亡的多因素Logistic 回归分析

2.3 预测脓毒症AKI 患者院内死亡风险的能力比较

应用ROC 曲线进一步分析影响预后的独立危险因素对脓毒症AKI 患者院内死亡的预测能力。RDW 预测脓毒症AKI 患者院内死亡的ROC 曲线下 面 积(AUC) 为0.860(95%CI0.763~0.956)，RDW水平高于最佳临界值13.3%时预测脓毒症AKI 死亡率的敏感度为76.9%，特异度为80%；APACHE Ⅱ评 分 的AUC 为0.824(95%CI0.707~0.940)，最 佳临界值为19.5，敏感度为79.5%，特异度为70%。AUC 值提示两者对脓毒症AKI 患者预后的预测能力相似，其中RDW 的AUC 略高于APACHE Ⅱ评 分。RDW 联 合APACHE Ⅱ评 分 的AUC 为0.912，(95%CI0.841~0.982)，敏感度为82.1%，特异度为90%，两者联合对脓毒症AKI 患者院内死亡风险的预测具有较高的临床应用价值。见图1、表3。

表3 RDW、APACHE Ⅱ评分及两者联合对脓毒症AKI 患者院内死亡的预测

图1 各指标预测脓毒症AKI 患者院内死亡的ROC 曲线

3 讨论

本研究纳入病例59 例，其中院内死亡39 例，死亡率高达66%，接近Bouchard J 等研究所述的70%死亡率[2]。由于急性肾损伤的不良后果和巨大负担，找出有用的生物标志物，早期预判患者的预后，以便提早干预非常重要。研究指出，RDW 的高水平与全身炎症反应及肾功能损伤密切相关[10]。RDW 增加表明患者可能存在器官功能受损，预后较差。RDW 的检测方法简便、快捷且费用较低，具有较好的临床应用前景，逐渐被临床医师重视。

脓毒症AKI 定义为脓毒症患者肾功能短期内急剧下降[11]。其发病机制可能与炎性反应失调、微循环紊乱、凝血功能异常及肾小管上皮细胞的适应性改变等有关[12]。脓毒症AKI 时RDW 升高的机制内容尚未完全明确，目前研究主要认为RDW 升高与AKI 时炎症反应密切相关[13]。AKI病程中，机体产生大量炎性因子，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6) 等，作用于机体引起氧化应激反应，能够抑制红细胞成熟因子，引起未成熟红细胞释放进入血液中，升高RDW 水平[14]。另外，炎性因子可刺激提前启动红细胞凋亡程序，从而导致RDW 升高[15]。Linpei 等[16]回顾性分析MIMIC 数据库中18279 名AKI 患者，根据患者RDW 水平，分为低RDW 组(RDW＜13.6%)、中RDW 组(13.6% ≤RDW＜15.2%)、 高RDW组(RDW＞15.2%)，结果显示AKI 患者死亡率从低RDW 组到高RDW 组逐渐递增，且RDW 是影响AKI 患者长期预后的独立危险因素。本研究以患者出院时生存情况为研究终点，重点分析RDW 对脓毒症AKI 患者院内死亡的意义。结果显示，死亡组患者RDW(14.3%±1.3%)明显高于存活组患者(12.2%±1.4%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。多因素Logistic 回归分析显示RDW 亦是影响脓毒症AKI 患者短期院内死亡的独立危险因素，与上述研究的长期影响相似。然而，RDW 与脓毒症AKI患者预后的相关机制，仍需要进一步研究及结合动物实验探讨。

RDW 包含在血常规中，是常规测量的，可能有助于优先对患者进行早期、积极的干预和管理。APACHE Ⅱ评分包含12 项生理指标、年龄及慢性健康评分，所选参数在大多数医院亦均能获得，可对疾病严重性进行量化判断，可预测多器官衰竭的结局。但APACHE Ⅱ评分在不同疾病及不同测评者中预测患者预后存在误差[17]。本研究结果显示，RDW 预测脓毒症AKI 患者预后的曲线下面积高于APACHE Ⅱ评分，当RDW 与APACHE Ⅱ评分联合使用，AUC 比RDW 单独使用时增高。因此，可以认为RDW 比传统的APACHE Ⅱ评分更能预测AKI 危重患者的短期预后，RDW 还可提高APACHE Ⅱ评分的预后效率。两指标联合对脓毒症AKI 患者预后判断具有更准确的价值。本次研究为单中心、小样本量的回顾性研究，存在局限性，故RDW 对脓毒症AKI 患者预后的评估价值仍需进行大规模、多中心的临床试验来验证。