裴正学教授“围点打援”法在湿热瘀毒型原发性肝癌中的临床应用

程变弟，马瑞青，裴正学

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，据2018年全球癌症统计数据显示原发性肝癌的发病率居全球癌症发病的第6 位，死亡率居第4 位，而在我国原发性肝癌发病率及死亡率分居第3 位及第4 位[1]，严重影响着国民的身体健康。目前治疗主要以手术、化疗、射频消融、介入等方式为主，但原发性肝癌因早期起病隐匿，大多数确诊时已属中晚期，已失去最佳治疗时间[2]。临床上主要表现为肝区疼痛、腹胀、食欲不振、乏力恶心、消瘦为主等严重影响着患者的生活质量，威胁着患者的生命安全，所以改善患者生活质量，提高患者生存率成了现在亟需解决的难题之一。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家，甘肃省首批名中医，从医50 余年拥有丰富的临床经验，擅长治疗各种疑难杂症，尤以“围点打援”思想指导治疗下的湿热瘀毒型原发性肝恶性肿瘤的效果较佳，故特此将其思想在湿热瘀毒型原发性肝恶性肿瘤中的应用介绍如下。

1 裴正学教授对原发性肝癌的认识

1.1 病因

裴正学教授认为原发性肝癌属于中医“积聚”“胁痛”“黄疸”等范畴，其发病原因不外乎毒邪内侵、情志失调两大因素的互相作用[3]，而在病情发展过程中尤以湿热瘀毒型为甚。

1.1.1 正气不足、毒邪内侵

患者素体本虚或他病日久；或因长期饮食不节、饥饱失调；或因劳倦内伤，忧思日久使得脾气亏虚，脾气亏虚，脾失健运则痰湿内停，痰湿阻滞气机，气机不畅而致血瘀，痰瘀互结于肝络，形成肝积。疾病后期可出现黄疸、鼓胀等变证。恰如《景岳全书》所云：“脾肾不足及虚弱失调之人，都有积聚之病”，因而本虚为发病的根本原因。

1.1.2 情志失调

《血证论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”若肝气郁结，气滞血瘀，横逆犯胃，肝木克土，脾失健运，则痰湿凝聚，痰瘀互结于肝络，日久成积；久病入络，不通则痛，可有肝区疼痛；肝郁化火，火迫血妄行，可有出血倾向；肝木克土，脾气不升，胃气不降可有纳差、呃逆、泄泻；脾失健运，湿浊内停与肝火相合，湿热困脾故有黄疸等变症。因此原发性肝癌的病理特点为：气滞、血瘀、毒聚。

1.2 病机

裴正学教授认为原发性肝癌病位在肝，与脾胃、胆、肾密切相关。其病性常虚实夹杂、本虚标实为其根本病机。虚证多以脾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，实证多以气滞血瘀、湿热瘀毒为主。该病发展缓慢隐匿，临床中多以湿热毒瘀为主。湿热毒瘀互结，耗伤阴血，最终正衰邪盛，严重者阴阳绝离。本病因虚致邪，因邪致实，邪实与正虚互为因果，贯穿疾病发生发展的全过程。所以在治疗方面，裴正学教授常常以扶正固本为主，以驱邪缓症为辅。

2 “围点打援”思想

2.1 概述

围点打援是指围住一个城镇的敌人并以之为诱饵吸引其他地方的敌人增援从而达到歼灭援敌目的的一种军队战术，在1928 年，由徐向前发明并实践成功。围点打援的主要力量集中在打援，所以在兵力部署方面，其重点是打援的力量，而围城则是辅助力量。裴正学教授就是以此为灵感，提出了医学上的“围点打援”法并将其应用于临床，取得了较好的疗效，原发性肝癌的根本病机在于“正虚邪盛”，认为“养正则积自消”故裴正学教授常用以扶正驱邪这一大法来“围点打援”，其中“围点”是用中药扶助正气辅助西医治疗手段来围住癌灶，“打援”是用中药驱邪来消除患者不适症状，提高患者生存质量。

2.2 病案举例

(1) 白 某，男，75 岁，初 诊：2021 年8 月10 日。主诉：间断右上腹疼痛3 月余。现病史：患者诉于2021 年7 月因“慢性肺源性心脏病”在当地医院住院期间，行腹部彩超提示：肝脏多发占位性病变，考虑肝癌。患者进一步完善全腹CT(平扫＋增强)：肝右叶多发类圆形低密度占位性病变，根据增强特点，考虑肝癌；腹腔见类圆形软组织块影，直径约2.5cm，增强轻度强化，多为淋巴结转移；门静脉增宽；脾大。肿瘤标志物：甲胎蛋白293.8ng/mL，癌胚抗原9.4ng/mL，糖类抗原CA199 59.6U/mL。建议患者行肝穿刺活检，进一步明确病理诊断，家属拒绝，寻求中医治疗。目下症见：患者神志清，精神可，间断右上腹疼痛不适，腹胀，口干，口苦，食纳差，夜寐欠佳，小便短赤，大便干。舌红有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。中医诊断为胁痛。辨证为湿热瘀毒证。以之清热利湿，解毒化瘀法选用小柴胡汤+茵陈蒿汤加减。处方：柴胡15g，黄芩10g，半夏6g，党参10g，茵陈10g，山栀10g，大黄10g(后下)，茯苓15g，陈皮6g，丹参20g，川芎10g，元胡10g，川楝子10g，木香10g，黄连6g，枳壳10g，白芍10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，甘草6g，共15 付，水煎服，一日一剂，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

半月后复诊，右上腹疼痛较前好转，腹胀及口干口苦缓解，食纳可，夜寐差，小便短赤，大便正常。舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。处方：原方基础上加三棱10g，莪术10g，合欢皮30g，夜交藤30g。共15 付，水煎服，一日一剂，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。1 月后对患者电话随访，诉服药后诸症缓解，近期无加重或再发。

按语：本案患者主要表现为间断右上腹疼痛不适，责之于瘀血阻滞。患者伴有腹胀，口干，口苦等症，所以湿热阻滞气机，血行不畅是本病实质所在。选用小柴胡汤+茵陈蒿汤加减以清热利湿，解毒化瘀。方中柴胡、黄芩、党参、半夏为小柴胡汤以疏肝清热；柴胡、枳壳、白芍、甘草为四逆散，疏肝解郁；大黄、黄连、黄芩为泻心汤，清热泻火；陈皮、茯苓、半夏、甘草为二陈汤，健脾燥湿化痰；茵陈、栀子、白花蛇舌草、半枝莲以清热解毒；丹参、木香行气活血，健脾和胃；元胡、川楝子活血化瘀，行气止痛。复诊时症状好转，原方基础上加减三棱、莪术以增强活血化瘀之功，合欢皮、夜交藤以安神。

(2) 雷 某，男，64 岁，初 诊：2021 年9 月20 日。主诉：右上腹疼痛不适1 周。现病史：患者诉2021年7 月出现上腹部胀满不适，就诊于当地医院行B 超示：肝占位性病变。行上腹部核磁示：肝左叶内(S Ⅳ)及肝右叶前上段(S Ⅷ)肿块并肝脏多发小结节，考虑肝细胞癌(多发型)并子灶形成；左侧胸腔及腹腔少量积液。穿刺活检明确诊断为“肝恶性肿瘤”。行栓塞、靶向、免疫等治疗，近1 周来，右上腹疼痛加重，口干口苦，不思饮食，夜寐欠佳，二便调。舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦数。查体：患者消瘦，皮肤及巩膜轻度黄染，腹部微膨隆，肝大，质硬，有腹水。中医诊断为：胁痛。辨证为肝郁气滞，湿热瘀毒证。以疏肝行气，清热利湿，解毒化瘀法选用柴胡疏肝散+茵陈蒿汤加减。组成：柴胡10g，川芎6g，党参10g，枳壳10g，白芍10g，香附6g，陈皮6g，半夏6g，黄芩10g，三棱10g，莪术10g，海藻10g，昆布10g，茵陈15g，栀子10g，大黄6g，金钱草30g，虎杖10g，丹参20g，木香10g，草豆蔻10g，大腹皮15g，葫芦皮15g，车前子10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g。共10 付，水煎服，一日一剂，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

二诊：右上腹疼痛较前减轻，口干口苦缓解，腹胀减轻，二便可，纳差，睡眠差。 舌红有瘀点，苔薄黄，脉弦滑。处方：原方基础上加薏苡仁30g，鸡内金20g，焦三仙各10g。共15 付，水煎服，一日一剂，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

三诊：右上腹疼痛好转，口干口苦好转，皮肤及巩膜黄染消退，腹水消失，食纳可，睡眠一般，二便调。舌红，苔白，脉沉细。处方：去大腹皮、葫芦皮、车前子，茯苓10g，白术10g。共15 付，水煎服，一日一剂，取汁400mL，分早晚2 次餐后服。

按语：患者主要表现为右上腹疼痛，伴有皮肤及巩膜黄染，口干口苦，腹胀等症，故湿热阻滞气机，气机不畅。选用柴胡疏肝散+茵陈蒿汤加减，方中柴胡、枳壳、白芍、香附、陈皮、川芎为柴胡疏肝散，以疏肝理气，活血止痛；柴胡、黄芩、党参、半夏为小柴胡汤以疏肝清热；三棱、莪术、海藻、昆布以活血化瘀，软坚散结；茵陈、栀子、大黄、金钱草、虎杖以清热利湿退黄；丹参、木香、草豆蔻以健脾和胃；大腹皮、葫芦皮、车前子以利水消肿；白花蛇舌草、半枝莲以清热解毒，增强抗癌的作用。二诊症状有所好转，加入薏苡仁、鸡内金、焦三仙以健脾开胃。三诊腹水消失，去大腹皮、葫芦皮、车前子，加入茯苓、白术以增强健脾之功。后电话随访，诉服药后诸症好转，近期无明显不适。

2.3 临床应用

以中晚期湿热瘀毒型原发性肝癌患者为例，此类患者往往以黄疸、口干口苦、恶心呕吐，腹部胀满为主症。裴正学教授治疗此类患者时常常以“小柴胡汤+茵陈蒿汤+平胃散”为基础进行加减化裁结合西医治疗来“围点”，同时予以半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、金钱草、虎杖等清热利湿，利胆退黄药物来“打援”。若伴有脾大、腹水则加丹参、黄芪、茯苓等药物来增强“围点”力量，加甘遂、芫花、大戟、白芥子、商陆等泻下逐水药物增强“打援”力量；若伴有脾大、发热、血小板减少也可加丹参、板蓝根、土大黄等药物来增强“围点”力量，加贯众、墓头回、花生内衣等药物增强“打援”力量；若伴有恶心、腹泻又可加灶心黄土、粟壳等药物增强“围点”力量，加诃子、附子、干姜药物增强“打援”力量；若伴有少量呕血或便血可加大黄炭、刺猬炭、血余炭、花蕊石、三七等药物增强“打援”力量[4]。

裴正学教授认为湿热瘀毒乃是肝气犯胃，脾气受损，脾失健运所致。故在治疗时常常疏肝理气，以主治肝郁、血虚、脾气弱的小柴胡为基础，同时又本着“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”治疗原则，往往会加入“治脾圣药”---平胃散来燥湿健脾、消胀除满，在利用此方时往往会将“苍术”易为“茯苓”，只因苍术性燥，恐助长湿热之邪。湿热之邪蕴盛且病程绵长，在此扶正基础上予以茵陈蒿汤健脾、利湿、退黄来缩短病程，减少疾病对正气的耗损。同时现代研究也能为裴正学教授以此三方为基础“围点”提供相应的科学理论支持。其中小柴胡汤能抵御肝功能削弱和四氯化碳、乙醇诱导的肠-肝-脑损伤和炎症，从而减低四氯化碳、乙醇诱发小鼠肝癌时的死亡率及肝癌发生率[5]；平胃散能通过改善微循环和调节机体免疫使得肝脏血流增加达到改善肝功能的目的[6]；茵陈蒿汤能促进胆汁分泌、松弛奥狄氏括约肌，有利胆保肝的药理作用，可显著降低转氨酶，抑制肝细胞发炎、肿胀、变性、脂肪变及坏死等作用[7]。除此之外裴正学教授还指出当临床上“围点”与“打援”难以兼顾时则可秉行“急则治其标，缓则治其本”的治则，若患者正气尚充可优先“打援”消除患者的不适之症，从而为“围点”创造机会。

3 结语

原发性肝癌作为我国最常见恶性肿瘤之一，因初期无明显的临床表现，故就诊时多已发展到中晚期，此时运用单一的化疗、介入、手术、射频消融等治疗手段疗效欠佳，肝区疼痛不适、黄疸、腹水等严重影响着患者的身体健康和生活质量，裴正学教授以“围点打援”为总指导思想，衍生出的扶正固本、疏肝健脾、清热利湿等治疗大法，贯穿疾病发生发展的全过程，在消除气滞、血瘀、毒聚等病理特点的同时，提高了患者的生存质量，延缓了病情的发展，为中西医结合治疗原发性肝癌提供了新的契合点。