短程深度镇静治疗对于脑出血术后患者的影响分析

董超

(灌南县人民医院重症医学科，江苏 连云港 222500)

0 引言

脑出血为临床常见脑血管疾病，手术清除血肿为该病主要治疗方案[1]。但受患者手术相关损伤、脑循环障碍、术中麻醉药物等因素影响，会影响患者术后早期镇静质量，出现躁动不安、拔管等情况，增加患者脑组织耗氧量、血压波动，会加重患者脑神经损伤，增加再出血、呼吸机相关肺炎等不良预后发生率，增加患者死亡风险，因此对患者术后镇静要求较高[2-3]。传统脑出血术后镇痛，以短程轻中度镇静为主，但对控制患者躁动难度较大。短程深度镇静，指通过增加镇静药物负荷剂量，维持患者处于深度镇静状态，目的为减少患者术后早期生理应激反应，但此种治疗方式否会减轻患者脑神经功能损伤研究较少。为此，本次研究选灌南县人民医 院2016 年10 月1 日 至2021 年6 月30 日 期 间36 例脑出血术后患者为研究对象，分析上述两种镇静方案临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选灌南县人民医院2016 年10 月1 日至2021 年6 月30 日36 例脑出血术后患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组和研究组，各18 例。对照组男性10 例，女性8 例；年龄43~76岁，平均年龄(62.00±4.18) 岁；发病至接受手术时间2~6 h，平均时间(3.18±0.36)h；体质量指数(BMI)18~34 kg/m2，平均BMI(27.43±2.03)kg/m2； 血肿量35~98 mL，平均血肿量(50.34±14.26)mL；研究组男性11 例，女性7 例；年龄45~78 岁，平均年龄(62.47±5.20)岁；发病至接受手术时间2~7 h， 平 均 时 间(3.20±0.27)h；BMI 18~35 kg/m2，平 均BMI(28.00±1.97)kg/m2；血肿量39~102 mL，平均血肿量(51.76±12.33)mL；两组患者基础资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究经过灌南县人民医院医学伦理委员会批准通过。纳入标准：①自发性脑出血[4]，均经头颅CT、MRI 等诊断确诊；②均接受开颅手术治疗；③年龄≥18岁；排除标准：①术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3分[5]；②术前诊断为呼吸衰竭，需接受机械通气治疗；③术前休克，需接受血管活性药物治疗；④中途要求退出。

1.2 方法

所有患者术后均立即转入ICU 病房接受术后镇痛、镇静。应用注射用盐酸瑞芬太尼( 宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1mL/ 支) 静脉滴注镇痛治疗，用药速度为0.2μg/(kg·h)；咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公 司，国 药 准 字H200670402，规 格：2 mL：2 mg)静脉滴注镇静治疗，以Richmond 镇静- 躁动量表(RASS) 评分为标准调整患者镇静药物负荷剂量。对照组实施短程轻中度镇静治疗：咪达唑仑负荷剂量为0.05~0.10 mg/kg，以RASS 为-2~1 分为目标调整咪达唑仑泵注剂量；研究组应用短程深度镇静：咪达唑仑负荷剂量为0.10~0.20 mg/kg，以RASS 为-4~-3 分为目标调整咪达唑仑泵注剂量。两组术后咪达唑仑泵注维持至次日术后早8:00(持续镇静时间≤12h)。对于治疗期间出现血压明显升高者，应用乌拉地尔(山东罗欣药业股份有限公司，国药准字H20051890，规格：50 mg/支)静脉泵注控制患者血压水平；两组患者均应用机械通气治疗，镇静治疗完成后患者完全恢复自主呼吸后撤机。

1.3 观察指标

(1) 比较两组术前、术后3d 血液指标，包括B 型 脑 钠 肽(BNP)、白 细 胞 计 数(WBC)、降 钙 素原(PCT)；BNP 以酶联免疫吸附法检验，PCT 以免疫层析法检验，均以全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特，AU400)检验；WBC 以全自动血细胞分析仪(迈瑞，BC-5130)检验；(2)比较两组术前、术后3d 脑神经损伤情况，以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)表示，包括意识水平、凝视、面瘫、视野、上肢运动、下肢运动等11 项评价内容，总分范围0~42 分，分数高表示脑神经损伤程度大；(3)随访3 个月，统计两组不良预后发生率，包括再出血、呼吸机相关肺炎、死亡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术前、术后3d 血液指标

术前两组BNP、WBC、PCT 水平相近，比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3d 两组BNP、WBC、PCT 水平均降低，且各个时间点研究组BNP、WBC、PCT 水平较对照组低，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前、术后3d 血液指标(±s)

表1 术前、术后3d 血液指标(±s)

注*：与对照组术前相比，①P＜0.05；与研究组术前相比，②P＜0.05。

组别 例数 BNP(ng/L) WBC(×109/L) PCT(ng/mL)术前 术后3d 术前 术后3d 术前 术后3d对照组 18 175.87±41.30 104.54±33.26 12.42±2.36 8.87±2.00 0.07±0.02 0.05±0.01研究组 18 178.40±42.38 79.64±31.20 12.55±1.97 7.34±1.63 0.07±0.01 0.04±0.01 t 值 0.181 2.317 0.179 2.516 0.000 3.000 P 值 0.857 0.027 0.859 0.017 1.000 0.005

2.2 术前、术后3d 脑神经缺损情况

术前两组NIHSS 评分相近，比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3d 两组NIHSS 评分均下降，且研究组NIHSS 评分较对照组低，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 术前、术后3d 脑神经缺损情况(±s，分)

表2 术前、术后3d 脑神经缺损情况(±s，分)

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2.3 不良预后结局发生率

研究组不良预后结局发生率为5.56%，较对照组33.33%低，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不良预后结局发生率[n(%)]

3 讨论

手术治疗为自发性脑出血主要治疗方案，通过开颅手术、脑室引流均为该病常见治疗方法，通过解除局部血肿压迫、改善循环，以减轻患者脑神经功能损伤[6]。但无论何种术式，术后均存在明显疼痛感受，且脑神经损伤会进一步增加患者疼痛感受，增加患者生理应激反应，影响其术后镇静效果，出现躁动、应激情绪，影响患者治疗依从性，甚至出现血管收缩、血压上升情况，增加患者再出血发生风险，威胁患者生命安全[7]。舒芬太尼为临床常用镇痛药物，可作用于μ 阿片受体发挥镇痛作用[8-9]。在此基础上应用咪达唑仑，可在短时间内起到催眠、抗焦虑、镇静作用，以维持患者术后理想镇静镇痛效果[10]。

本次研究结果显示，术前两组BNP、WBC、PCT水平相近；术后3d，研究组BNP、WBC、PCT 水平均较对照组低，考虑原因为，BNP 主要存在于脑组织、心肺组织，在发生脑组织缺血性损伤后，其血清水平迅速上升；WBC、PCT 为主要评价细菌感染指标，但在机体发生创伤、生理应激反应时，同样存在其血清水平上升情况，在对患者应用短程轻中度镇静中，患者仍保持对外界反应，可能会受到环境刺激、ICU 器械噪声刺激、侵入性护理治疗操作等因素影响，及手术治疗、脑组织缺血疼痛影响，会增加患者生理应激反应，出现血压上升、脑组织血流灌注量下降等情况，增加患者脑组织功能损伤，使其BNP、WBC、PCT 长时间处于较高水平；实施短程深度镇静后，患者处于重度镇静状态，仅存在身体刺激反应，对其它刺激反应较小，对环境应激反应较弱，且不会对自身病情出现长时间思考、焦虑等状态，避免在应激反应状态下出现血管收缩、血压升高等情况，可使其保持良好血流动力学状态，避免影响其脑神经自我修复能力，减少持续性脑组织功能损伤；同时患者在深度镇静状态下，对自身手术相关疼痛感受、脑组织疼痛感受不敏感，因此生理机能处于相对稳定状态，避免在持续生理应激反应状态下出现BNP、WBC、PCT 水平升高状态，因此术后3d 研究组BNP、WBC、PCT 水平较对照组低，对保持患者脑组织、脑神经功能稳定性，改善预后具积极意义[11]。

研究结果显示，术前两组NIHSS 评分相近，术后3d 两组NIHSS 评分均下降，且研究组NIHSS 评分较对照组低，考虑原因为，对照组初始负荷剂量较小，易受刺激引发生理应激反应，影响其脑循环质量，出现脑组织血流灌注不足、脑神经自我修复缓慢等情况，即使经营养脑神经药物等治疗下会在一定程度上降低患者NIHSS 评分，但与研究组相比，仍表现出NIHSS 评分相对升高状态；研究组负荷剂量为对照组2 倍，用药后可帮助患者快速进入重度镇静状态，并利用RASS 评估表将患者镇静目标设定为-4~-3 实施咪达唑仑泵注，可使患者在应用咪达唑仑镇静期间，始终维持深度镇静状态，减少患者疼痛、不适感相关生理刺激，维持其脑组织良好血流灌注状态，为其脑神经修复提供基础，进而可降低NIHSS 评分，改善其脑神经功能。研究结果显示，研究组不良预后结局发生率为5.56%，较对照组33.33%低，考虑原因为，在对研究组患者治疗中，术后12h 均维持深度镇静状态，减少患者外界刺激、应激情绪状态下出现生理应激反应，可保持患者血流动力学稳定性，维持患者脑组织稳定血流灌注质量，避免出现血压波动、血管破裂情况，降低再出血、死亡发生风险，并为患者脑组织及脑神经自我修复提供基础；随患者脑组织脑神经功能改善、脑组织局部炎症反应清除能力增强，可改善患者脑神经功能障碍症状，促进患者自主呼吸功能恢复，缩短呼吸机使用时间，降低呼吸机相关肺炎发生风险，达到降低不良预后发生率之效[12]。

综上，对脑出血术后镇静治疗中，与传统镇静方法相比，应用短程强效镇静治疗，可改善其血液指标，减轻其脑神经功能缺损程度，并降低不良预后结局发生风险，效果显著，具研究价值。