处方专项前置审核在合理使用质子泵抑制剂中的应用

韩露 张慧芝 张颖 王静

摘 要 目的：通过合理用药监测系统探讨处方前置审核在质子泵抑制剂（PPIs）合理使用中的应用。方法：对不同剂型PPIs的适应证、用法用量、疗程、医保限定支付、静脉配置方法以及特殊人群用药进行精细化规则设置，并分析处方前置审核后我院2020年9月至2021年3月PPIs的处方合理率。结果：对PPIs类药物进行处方前置审核后，我院PPIs处方合理率显著提高。结论：PPIs类药物审方规则的合理设置有助于提高处方合格率，可促进临床合理用药。

关键词 前置审方 精细化设置 质子泵抑制剂 合理用药

中图分类号：R951； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）09-0070-03

引用本文 韩露， 张慧芝， 张颖， 等. 处方专项前置审核在合理使用质子泵抑制剂中的应用[J]. 上海医药， 2022， 43（9）： 70-72； 76.

Application of pre-prescription review in the rational use of proton pump inhibitors

HAN Lu， ZHANG Huizhi， ZHANG Ying， WANG Jing

（Department of Pharmacy， the Second People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450006， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of pre-prescription review in the rational use of proton pump inhibitors（PPIs） by the rational drug use monitoring system. Methods： The indications， usage and dosage， course of treatment， medical insurance limited payment， intravenous dispensing method and particular population use of different dosage forms of PPIs were refined， and the rational rate of PPIs prescriptions in our hospital from September 2020 to March 2021 after the pre-prescription review was analyzed. Results： The rationale rate of PPIs prescription was significantly improved after the implementation of preprescription review. Conclusion： The appropriate setting of pre-prescription review rules for PPIs drugs is helpful to improving the prescription qualification rate and promoting rational clinical use of drugs.

KEY WORDS pre-prescription review； refined setting； proton pump inhibitors； rational medication

質子泵抑制剂（proton pump inhibitors， PPIs）被广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，我院PPIs的用药频度呈上升趋势，存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况。而该类药物使用不当则会导致皮疹、转氨酶升高、肝病脑病、肌病、骨质疏松等不良反应，须引起广泛重视[1-2]。为了进一步规范PPIs的临床应用，促进合理用药，国家卫生健康委办公厅制定了《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020）》[3]和《质子泵抑制剂优化应用专家共识（2020）》[4]。此外，根据《医疗机构处方审核规范》[5]，药师是处方审核工作的第一责任人。因此，我院于2020年9月引入处方前置审核系统，在医院信息管理系统（hospital information system， HIS）中嵌入“合理用药监测系统”及“药师审方干预系统”，使得药师可前置干预审方。我院审方药师依据处方前置审核系统数据库，结合我院具体情况，对PPIs用药规则模块进行精细化设置，包括不同适应证下药物的用法用量、特殊人群用药、医保审查等，满足了患者的规范化用药需求[6]。本文重点阐述PPIs用药规则设置在处方前置审核中的应用，确保PPIs使用的合理性，减少过度使用，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2020年9月—2021年3月PPIs处方1 188张，住院医嘱1 647例，主要涉及科室：消化内科、医保门诊、呼吸科、心内科、ICU等。

1.2 方法

统计分析所收集资料的PPIs处方合格率（合理处方数/处方总数）、PPIs注射剂使用率（PPIs注射剂处方数/PPIs总处方数）、处方前置审核药师干预接受率（医生接受药师意见返回修改处方数/系统提交总处方数）以及PPIs主要问题类型处方占比。

1.3 PPIs数据规则库精细化设置

1.3.1 规则设置方法

参与系统数据库规则制定的审方药师须为工作3年以上、具备硕士学历、通过专业的审方技能培训与考核的审方药师，从而确保审方规则制定的质量[7]。根据不合理处方问题类型严重程度由高到低设置干预等级，包括黑灯、红灯、橙灯、蓝灯。黑灯表示绝对禁忌，需要严重关注，蓝灯则表示是合理医嘱。必要时设置拦截，医生则无法开具处方。

1.3.2 针对不同剂型所对应适应证的精细化设置

不同剂型PPIs（口服剂型和注射剂型）用于治疗各种酸相关性胃肠道疾病的适应证存在差异。例如：泮托拉唑肠溶胶囊可用于治疗胃、十二指肠溃疡、根除幽门螺杆菌、胃食管反流病；而泮托拉唑粉针可用于治疗口服疗法不适用时的胃、十二指肠溃疡、胃食管反流病、上消化道出血。雷贝拉唑肠溶片可用于治疗消化性溃疡、根除幽门螺杆菌、胃食管反流病、卓-艾综合征；而注射用雷贝拉唑钠粉针仅可用于上消化道出血，适应证均参考原研制剂说明书。故须借助前置审方系统的审查规则管理模块，对不同剂型PPIs所对应的适应证一一设置，同时设置提醒等级。由此，可提高PPIs剂型选择的合理性，降低无适应证用药的发生率。

1.3.3 针对同一药品不同适应证下用量、疗程的精细化设置

当适应证不同时，同一药品用药剂量也会不同。例如奥美拉唑肠溶胶囊，治疗消化性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征的剂量和疗程均不同。因此，在精细化设置的“剂量范围”内的“诊断”中输入相匹配的适应证，随后在审核项目内的日剂量、次剂量、疗程等中分别设置，提醒等级为“红灯提醒”，并通过维护药品重要信息为医生推荐常规给药剂量、频次、用法、单次给药剂量范围、日/次给药剂量范围等信息供其参考。

1.3.4 针对不同医保限定的精细化设置

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020版）》规定，不同PPIs限定支付范围不同。例如：奥美拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者；爱普拉唑肠溶片限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药。借助前置审方系统的医保审查模块，把疾病关键词维护进去，对于不符合医保审查的药品进行亮灯提醒。另外，根据《国家基本药物目录（2018版）》，我院属于基本药物的，仅有奥美拉唑肠溶胶囊和奥美拉唑粉针，通过前置审方系统中的自由自定义模块设置提醒，当医生使用非基本药物时，提醒该药品属于非基本药物品种，并推荐在适应证允许的情况下优先使用国家基本药物。

1.3.5 针对儿童患者的精细化设置

针对儿童患者，PPIs国内说明书中儿童用药疗效及安全性资料尚未建立，但婴幼儿禁用。因此，PPIs用于儿童患者属于超说明书用药。根据药品监督管理局的药品标签说明，奥美拉唑可用于1个月～17岁的儿童。根据我院超说明书用药的审批与使用流程，医生提交超说明书用药申请表，明确超说明书用药内容、使用原因、证据支持以及可能出现的风险及风险预案。审方药师审核通过并在医院药事管理与药物治疗学委员会备案后，在审查规则管理模块将奥美拉唑肠溶胶囊的儿童用药维护为可用于1个月以上儿童。

1.3.6 PPIs与药物间相互作用的精细化设置

PPIs主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢，与其他经CYP2C19和CYP3A4代谢的药物或者酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用可能会产生相互作用。而泮托拉唑、雷贝拉唑对肝脏CYP450酶系统的亲和力弱，会使药物间的相互作用降低，使药物治疗相对安全[8-9]。在筛查不合理用药问题时发现，医生会为同一位患者开具卡马西平片和奥美拉唑肠溶胶囊，为此，维护审查规则，当医生同时开具卡马西平片和奥美拉唑肠溶片时，系统则会弹框提示，建议如必须使用PPIs，应选用对CYP450酶系统亲和力较弱的泮托拉唑肠溶胶囊。

1.3.7 PPIs静脉配置方法的精细化设置

不同PPIs注射剂存在给药途径、给药方式、给药频率及時间、配置及保存、是否使用过滤器装置的输液器等差异。如我院曾出现过未使用兰索拉唑专用输液器而发生药品不良反应的现象。借助前置审方系统的自由自定义模块，弹框提醒当静脉滴注本品时，应配有孔径为1.2 μm的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。而当医生开具泮托拉唑粉针时，系统则会弹框提醒本品不能和酸性药物同时或序贯使用，必须联合用药时需冲洗管路等。

2 结果

2.1 对PPIs处方合格率的影响

处方前置审核系统上线以来，PPIs处方（医嘱）合格率呈上升趋势，而PPIs注射剂的使用呈明显的下降趋势；同时，由于用药规则的进一步完善，处方前置审核药师干预接受率也呈明显的上升趋势（表1）。

2.2 对PPIs问题处方类型分布的影响

2020年9月1日—2021年3月31日的处方中，系统拦截到的PPIs相关问题（黑灯、红灯）共有439个。通过对PPIs相关规则库的精细化设置，各问题类型的处方占比呈下降的趋势（表2）。

3 讨论

3.1 前置审方系统PPIs模块精细化设置的必要性

我院PPIs的使用存在一定程度的不合理应用现象，尤其是外科科室，而超适应证用药会严重增加患者的用药风险和医保部门的经济负担。于是，我院将“合理用药监测系统”“药师审方干预系统”引入HIS系统，审方药师在线实时审核，审方模式由事后点评转化为事前提醒、拦截，可最大程度保障患者的安全合理用药。在PPIs专项审查中，占比较高的不合理问题有超适应证用药、给药剂量不适宜、重复用药、用药疗程过长等，审方药师针对不合理用药问题和临床医生一对一的沟通，进而提升处方合格率，使处方前置审核真正起到防患于未然的作用。

但系统内置数据库不足以满足我院所有的审方需求，且审方药师也在海量审方中发现系统审查结果中存在的“假阳性”和“假阴性”问题[10]。因此，通过PPIs模块的精细化设置，可屏蔽掉不必要的弹框提醒，维护规范化、精细化的用药需求，提高审方药师工作效率和医生的配合度，避免医生警示疲劳。

3.2 PPIs模块精细化设置中存在的问题

合理用药软件系统能准确审查问题处方的基础是能从医院信息管理系统及时获取患者信息，这需要医院HIS、实验室信息管理系统（laboratory information management system， LIS）、影响归档和通信系统（picture archiving and communication system， PACS）等系统的配合。在实际系统运行中，由于不同系统间数值传递和读取存在差异，以及LIS数据抓取或存在滞后性，导致合理用药软件系统有时无法精确的获取信息，则会导致审方有误[11-12]。

此外，有些模块的审查无法通过系统精细化设置来实现。例如：可预防使用PPIs的危险因素中，一些因素无法简单通过抓取关键词来实现，如严重颅脑、严重创伤、多发伤（创伤程度评分≥16）等，还有医生诊断开具不全，住院医嘱录入滞后等客观因素，均使得审方药师无法准确判断PPIs预防应激性溃疡的合理性。不仅如此，通过倒查住院病例发现一些简单的外科手术（骨创外科内固定装置取出术、泌尿外科泌尿系结石等），手术创伤小，时间短，术后无须禁食，患者并不具备预防用药的高危因素，而医生依然给患者使用PPIs类药物，此类问题目前只能通过和医生沟通来避免，有待于进一步改善审方系统。

我院开展前置审方以来，已做了PPIs、精神二类药品、妊娠药品、儿科用药等用药规则的精细化设置。通过处方前置审核系统，我院处方合格率、审方药师的专业知识储备、沟通能力等都得到了较大的提升，同时部分医生也通过前置审核系统使处方开具更加规范化，弥补了知识盲区，提高患者用药安全，降低患者就医成本，节省住院时间和相关费用，最大程度上实现了医疗资源的合理利用。

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