基于减少患者反复入院的临床药物整合及药学服务的研究

张艳 孟诗尧 申莹莹 陈楠

摘 要 药师在为患者进行药物整合和用药指导时，发现患者3年间反复入院6次的原因为用药依从性差，存在不合理用药情况。提示药师在运用专业技术优势对患者进行药物整合、优化的同时，应对住院患者进行适合患者的住院宣教，让患者从思想上充分认识疾病本身，对自我进行正确评估，从根本上接受药物治疗，从而提高患者依从性，获得更好预后。

关键词 药物治疗 药物整合 依从性

中图分类号：R197.1； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）09-0067-03

引用本文 张艳， 孟诗尧， 申莹莹， 等. 基于减少患者反复入院的临床药物整合及药学服务的研究[J]. 上海医药， 2022， 43（9）： 67-69； Ⅲ.

Exploration of clinical drug integration and pharmaceutical care based on reducing repeated hospitalization of patients

ZHANG Yan， MENG Shiyao， SHEN Yingying， CHEN Nan

（Department of Pharmacy， the People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT During the course of drug integration and medication guidance for patients， pharmacists found that the reasons why the patient was repeatedly admitted to the hospital 6 times in 3 years were poor medication compliance and irrational medication. It was suggested that pharmacists should integrate and optimize the drugs for patients using their advantages of professional technology. Meanwhile， they should carry out appropriate education of medication for inpatients， so that patients can fully understand the disease itself ideologically， correctly evaluate themselves， fundamentally accept drug therapy， improve their compliance and obtain better prognosis.

KEY WORDS drug therapy； drug integration； compliance

目前我国老年患者比例大，患者同时就诊于多家医院、多个临床科室的现象普遍，药师参与药物治疗管理及药物整合工作具有重要意义[1-2]。很多老年患者每天需服用种类繁多的药物，但病情仍控制不佳，不良反应风险也增大，此时需要药师应用专业知识为这些患者做“减法”。下面就临床中遇到的典型案例进行分析。

1 病史摘要

患者，男，63岁，体重55 kg。既往患“高血压病”11余年，最高血压180/120 mmHg，间断口服“左氨氯地平2.5 mg qd”。3年前行“甲状腺切除术”，发现伴发“低钾血症、低钙血症”2年，长期口服“左甲状腺素钠片 100 mg qd，氯化钾缓释片 1 g bid，碳酸钙D3片 1片bid，维生素D滴剂 1粒 bid”。5年前行“颈动脉支架植入术”，2018年9月12日住院行磁共振检查提示陈旧性脑梗死，现口服“阿司匹林肠溶片100 mg qn；阿托伐他汀钙片 10 mg qd”。2018年12月23日住院发现“额颞叶痴呆”。有“焦虑状态、睡眠障碍”病史2年余，现服用“文拉法辛缓释片 75 mg qd，奥氮平1.25 mg qd，右佐匹克隆片 3 mg qn”；“冠心病、慢性心功能不全”病史2年余，2019年5月9日入院后口服“稳心颗粒 1袋tid，地高辛片0.125 mg qd，呋塞米 20 mg qd，螺内酯20 mg qd”治疗。对“磺胺”药物过敏。2020年4月28日无明显诱因突然出现头晕、伴恶心、纳差，未呕吐，伴心悸、全身乏力及走路不稳，症状持续不缓解。药师问诊发现1周前患者自行停以下药物：地高辛、呋塞米、螺内酯、钙尔奇、维生素D滴剂、奥氮平、文拉法辛、氯化钾缓释片和左甲状腺素钠片。

2 药物治疗问题分析及建议

2.1 患者反復入院的可能原因

2.1.1 患者是否存在疾病的诱发因素，存在不良生活习惯

患者反复入院，2018年至今3年入院6次，虽然患者共患多种疾病，但是患者的诊断明确：高血压、甲状腺切除、冠心病、慢性心功能不全、脑梗死、焦虑状态；药师问诊后发现，患者生活规律，饮食健康，无不良嗜好，可以排除生活习惯上的危险因素。

2.1.2 患者共患多种疾病，可能存在治疗不规范、用药未发挥效用

药师到床旁对患者进行药学问诊获知：①患者药品种类较多，共口服22种药品（表1）。患者诉每天口服药品种类较多，并不能及时正确地服用所有药品。②随便停药 如患者认为血压控制在正常范围时便自行停用降压药物、血压升高时再服用；对地高辛，钙剂，治疗焦虑抑郁药物也同样处理。③患者左甲状腺素片于餐后服用，且存在间断停药，并未定期复查甲状腺功能。

综上分析，该患者反复入院主要原因是用药依从性差和未定期复查造成的。一方面是用药种类太多，患者容易漏服或错服药物。另一方面，患者对疾病控制目标不明确，缺乏用药宣教，造成复查不及时，口服用药及治疗目标无监控。尤其是甲状腺切除术后左甲状腺素片的服用，未充分认识疾病，导致患者自行停用，逐渐出现精神方面症状。因此，临床药师应配合医师进行用药优化整合，做好用药监护，为患者做好宣教。

2.2 药师进行的药物整合和用药监护

首先，整合用药种类。对患者使用的22种药品进行整理[3-8]，同医师共同商定后，停用重复使用的活血化瘀类中成药，仅保留治疗心衰的药物，既可以减少患者服药种类，也可以减轻患者经济负担；患者正在使用奥氮平，文拉法辛进行精神调节，建议治疗睡眠的艾司唑仑，佐匹克隆等药物停用，同时避免不良反应增加、出现呼吸抑制等情况。整合后患者口服药品由21种减为13种，减少8种药品，，无形中改善了患者的用药依从性[1，9-11]。

其次，做好用药教育。针对患者对疾病和需要控制指标不清楚的情况，加强患者的疾病科普，告知患者是因为服用降压药物血压才正常，不得随意停药。根据高血压合理用药指南，高血压患者需长期规律口服降压药物并监测血压，随便停用可能诱发心脑血管疾病[12]；对于左甲状腺素片，需要定期监测甲状腺激素的水平，根据情况进行剂量调整，不得随意增减或停用，以避免甲亢、甲减情况的发生。并就甲状腺切除术后的用药情况以及甲亢、甲减等对患者進行疾病的健康教育。告诉患者，降压药物和左甲状腺素片应早上起来空腹服用。早晨服用降压药可以使其发挥最大效用，使血压控制在平稳水平。左甲状腺素片空腹服用可以提高药物的生物利用度。只有规范服药，才能很好地控制病情，防止病情复发及入院。

最后，做好用药监护和随访。根据MMAS-8的依从性评价标准[13-14]，对患者进行依从性评估，分级监护，按监护级别进行定期随访。通过药师全周期的用药管理，显著提高患者用药依从性，降低疾病复发率，减少入院次数，减轻患者经济负担，提高治疗效果，改善患者生活质量。

通过对上述典型病例以及在药学服务过程中遇到的其他药物整合的病例，我们总结了患者用药中的常见问题：①用药依从性问题。患者对药物的作用不明确，未引起重视，出现漏服，随意服药，间断服药，随意加减药物。②用药疗程问题。患者出院带药，但不清楚其疗程，故百分之八十的患者在出院后会自行停药[15-16]。③药物间存在相互作用。医师关注的是患者的诊断和病情，对于多科会诊开具的药品之间是否存在相互作用，或是开具的药物之间是否存在潜在的相互作用较少关注。

3 总结及体会

3.1 增加与慢性病患者联系的紧密度

随着我国人口年龄老龄化，慢性疾病人数的不断攀升，并且对慢性病患者极少统一管理，药师介入更少。随着药师服务体系和服务范围的拓展，增加患者长程管理模式，对患者进行标准化管理，按照标准回访模式，根据患者情况适当增加患者回访次数，增加与患者联系的紧密度，从而达到更好地了解患者病情及服药情况，进一步减少患者自行停药、间断服药引发重复入院的风险，使药师发挥其专业性，使患者得到专业用药指导。

3.2 结合医保提升用药的经济合理性

药师不仅是药品的提供者，更应该是药品使用的指导者，更是未来医保的帮手、患者的经济控制师。药师可以通过管控和指导合理用药，减少患者医疗费用，提高患者就医体验。药师可以借助合理用药促进药物经济、合理地使用，这对医院药学工作模式改变起着促进作用。上述案例药师为患者把控用药风险，减少患者不必要的药物使用，减少费用支出，节省医保费用，减轻国家医保费用负担。

3.3 依从性差表现在用药和对疾病认识不足

通过药师问诊和在临床中遇到的慢性病患者的实际情况，反映出慢性病患者存在的普遍问题主要有两方面因素：第一用药依从性差，第二也是我们经常忽略的根本原因：对疾病认识程度不足。作为一名药师，除了要关注患者的用药，还须站到患者的角度，科普疾病的相关知识，加强沟通，从根本上解决依从性差的问题。

通过对患者实施药物治疗管理，从既往用药史的获得、药物治疗回访、个人用药档案全程管理等方面关注患者用药。通过药物整合，减少患者用药品种，减少潜在药物相互作用存在的风险，同时减轻了困扰患者的经济问题。让药学服务形成一个患者用药全程环的管理，从入院前、入院中、出院后全程跟踪，形成一种新的药学服务模式。

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