药师指导对吸入装置操作正确率的影响及操作错误因素分析

张捷青 金知萍 张静 李晓宇 吕迁洲 叶晓芬

摘 要 目的：發现患者在吸入剂使用中存在的问题及其影响因素，并分析药师指导患者使用吸入装置的效果。方法：临床药师对2018年3月—2019年3月在本院就诊于吸入药物指导门诊的245例患者现场演示吸入装置步骤进行评估打分，采用χ2检验和二元logistic回归分析患者使用吸入剂时的错误操作步骤及其影响因素。结果：患者经药师指导后首次使用吸入装置与自学后操作装置错误率差异有统计学意义（17.70% vs 58.33%，P<0.001）。操作步骤错误率排在前3位的分别为吸入后未漱口（14.29%）、呼气动作错误未呼气/对着吸嘴呼气（11.43%）、吸入DPI未用力深吸气/ MDI吸气和按压不同步（8.16%）。使用干粉吸入装置操作错误的影响因素为使用装置数量和是否经药师指导使用装置（P<0.05）。结论：临床药师面对面指导患者使用吸入剂对于减少患者操作错误是有效的，但需根据患者使用的装置数量、年龄等情况，进行针对性的指导和健康教育，以提高吸入药物的治疗效果。

关键词 吸入装置 哮喘 慢性阻塞性肺病 用药教育 影响因素

中图分类号：R974.3； R197.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）09-0063-04

引用本文 张捷青， 金知萍， 张静， 等. 药师指导对吸入装置操作正确率的影响及操作错误因素分析[J]. 上海医药， 2022， 43（9）： 63-66.

Effect of pharmacist guidance on operation accuracy of inhalation device and analysis of operation error factors

ZHANG Jieqing1， JIN Zhiping1， ZHANG Jing2， LI Xiaoyu1， LYU Qianzhou 1， YE Xiaofen1（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Zhongshan Hospital of Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To find out the problems and influencing factors in the use of inhalants in patients and analyze the effect of pharmacists’ guidance on the use of inhalation devices in patients. Methods： The clinical pharmacist evaluated and scored the operation steps of inhalation device by 245 patients with on-site demonstration who visited the clinic of inhalation drug guidance in our hospital from March 2018 to March 2019. The wrong operation steps of the use of inhalants in the patients and their influencing factors were analyzed by Chi-square test and binary logistic regression. Results： There was a significant difference in the error rate between the first use of inhalation device under the guidance of pharmacists and the operation of inhalation device after self-study （17.70% vs 58.33%， P<0.001）. The top 3 procedure error rates were not gargling after inhalation（14.29%）， not exhaling or exhaling against the suction nozzle （11.43%）， no force deep inspirations when using DPI or inhaling and not synchronizing compressions when using MDI （8.16%）. The influencing factors of operating errors in the use of dry powder inhalation devices were the number of devices used and whether patients were using the device under the guidance of pharmacists （P<0.05）. Conclusion： Face-to-face instruction of clinical pharmacists to the use of inhalants is effective in reducing patient manipulation errors. However， targeted guidance and health education should be carried out according to the number of devices used and age of patients to improve the therapeutic effect of inhalants.

KEY WORDS inhalation device； asthma； chronic obstructive pulmonary disease； medication education； influencing factors

吸入药物是治疗哮喘、慢性阻塞性肺炎（简称“慢阻肺”）等慢性气道疾病的主要治疗药物。临床上吸入装置种类较多，如定量吸入剂（metered dose inhaler， MDI）、干粉吸入剂（dry powder inhaler， DPI，准纳器、都保、吸乐、比斯海乐等）、软雾吸入剂（soft mist inhaler， SMI）等。不同吸入装置的使用方法不同，操作较复杂，不容易掌握，同时广大患者还对吸入治疗存在一定误区，需要对患者进行全面的健康教育及用药指导，确保患者正确、规律用药。作为临床治疗团队中的一员，临床药师有必要对患者进行吸入药物指导，对慢性气道病患者进行规范化全程管理。本研究选择我院呼吸科门诊使用吸入剂的患者为研究对象，由药师开展患者吸入剂使用指导，旨在发现患者在吸入剂使用中存在的问题及其影响因素，分析药师指导患者使用吸入剂装置的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年3月—2019年3月就诊于复旦大学附属中山医院吸入药物指导门诊、使用吸入剂的患者共245例。入选标准：①诊断为哮喘、慢阻肺者；②具有基本读写能力，沟通交流无障碍；③初次使用吸入装置或既往自学使用吸入装置者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料收集

信息采集包括：①一般人口学资料，如性别、年龄、吸烟情况（分为目前吸烟、已戒烟、从不吸烟）；②疾病诊断；③用药信息，如吸入装置种类、是否联合等。

1.2.2 吸入剂操作评估

采用当场吸入方法演示评分及问卷调查的方法对患者吸入装置使用评分等进行评估。药师指导：初次使用过吸入剂的患者，由临床药师首先教授患者吸入剂的使用方法，之后由患者现场演示吸入，临床药师对其使用过程进行评估并打分。患者自学：对既往自学使用吸入剂患者，首先由患者现场演示1次，临床药师对其使用过程进行评估并打分，并开展针对性补充教育，之后再次评估。评估方法采用评估表格，按吸入装置的各个操作步骤设计分值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。影响因素分析采用二元logistic回归，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况（表1）

245例患者中，男性 151（61.63%），女性 94（38.37%）；年龄16～90岁，平均年龄（58.62±16.51）；疾病诊断为哮喘150人（61.23%），慢阻肺95人（38.78%）。初次使用吸入剂共209人（85.31%），经药师面授操作方法1次后操作错误37人（17.70%）；既往自学使用36人（14.69%），操作错误21人（58.33%）。患者使用吸入装置经药师指导后与自学后操作错误率有显著性差异（P<0.001）。

2.2 MDI与DPI的使用情况

根据使用装置类型，DPI使用总数为233人，MDI使用总数为21人（其中9人为DPI+MDI）。DPI和MDI使用操作错误之间无统计学差异。

2.3 装置操作步骤错误情况

使用总数计算方式为每位患者操作使用1次相对应的装置类型，进行1次打分所得计数。操作错误率排在前3位的分别为吸入后未漱口（35/245，14.29%），呼气动作错误（未呼气/对着吸嘴呼气）（28/245，11.43%）、吸入动作错误（DPI未用力深吸气/MDI吸气和按压不同步）（20/245，8.16%）。两类吸入剂仅在吸入过程中DPI未用力深吸气/MDI吸气和按压不同步方面比较有统计学意义（P<0.05），其他无统计学差异（表3，P>0.05）。

2.4 操作错误多因素分析

以是否操作错误为因变量（赋值：否=0，是=1），以性别、年龄（赋值：≤45岁=0；46～69岁=1；>69岁=2）、吸烟情况（赋值：吸烟=0；已戒烟=1；不吸烟=2），使用吸入装置数量、是否首次使用为自变量，进行二元logistic回归分析。结果显示，使用装置数量和是否经药师指导使用装置是患者使用干粉吸入装置操作错误的影响因素（表4，P<0.05）。

3 讨论

正确使用吸入剂装置对达到预期治疗效果十分重要，虽然本研究中DPI（21.89%）和MDI（14.29%）装置使用错误率无显著差异，但操作步骤中仍有较多错误。与其他研究不同[1]，此次发现错误率最高的是吸入后未漱口（14.29%），主要集中在自学使用装置患者中，而未漱口易导致不良反应的发生，如抗胆碱能药物可能引起的口干，吸入性糖皮质激素引起的口咽部假丝酵母感染等，因此在指导使用装置过程中，特别提醒患者要注意漱口，可清除沉积于口咽部的药品。本研究中错误率最高的是使用MDI时，吸入与按压不同步（23.81%），多项研究均发现使用MDI患者错误率较高的步骤为未在按压气雾罐的同时持续保持缓慢吸气对于DPI，吸入时用力且深长地吸入是保证药物肺沉积率的关键步骤[2-5]，本研究发现使用DPI时未用力深吸气错误率为6.44%。吸入步骤操作错误可直接影响吸入肺部的药物剂量及其沉降，从而直接影响药效。早在2008年，Lavorini等[2]研究提示吸入前不呼氣是哮喘和慢性阻塞性肺炎患者使用DPI最常见的错误，本研究也发现吸入药物前未呼气/对着吸嘴呼气的比例高达11.4%。吸入结束后装置关闭错误较少，仅有2例准纳器在装置使用完成后推动滑动杆再关闭，1例使用吸乐完成后未倒出胶囊。

本研究发现影响患者吸入装置操作错误的因素是使用前是否经药师指导和是否使用超过1种装置（P<0.05），可见由药师面授吸入剂操作方法对患者提高操作吸入剂的正确率有重要意义。Axtell等[6]和Danti等[7]通过比较不同的教学干预对正确使用吸入装置技术训练的效果，发现1次2 min的药剂师面对面咨询比其他干预措施更为有效。面对面教学也可在第一时间获得患者的反馈，这种“teach-back”的示教方法对提高患者吸入装置操作的正确性有效[8]。与陈娟等[9]研究不同，我们发现超过使用1种装置是导致操作错误的影响因素，因此，对于指导使用1种以上装置的患者，需要寻找更合适的指导方式。而性别、吸烟状态、年龄不是操作错误的影响因素，与其他研究存在差异[10-11]，但本研究中也发现在老年患者（>69岁）中操作错误率偏高（20/62，32.3%），因此，提示药师需花更多的时间去指导和演示。

通过本研究，我们总结了在吸入过程中错误率较高的步骤，并分析发现未经药师指导和使用超过1种装置是其错误发生的影响因素，但本研究尚存在不足之处，在2021年GOLD指南指出患者吸入装置使用不当和症状控制之间有显著影响[12]，我们并没有记录患者的症状控制程度，同时由于非本市患者较多，存在一定失访率。这也提醒临床药师在之后指导吸入药使用的工作过程中，为评估患者用药及操作情况和疾病控制情况，需要研究更合理的随访和用药教育模式。

参考文献

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[3] Pothirat C， Chaiwong W， Phetsuk N， et al. Evaluating inhaler use technique in COPD patients[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2015， 10： 1291-1298.

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[6] Axtell S， Haines S， Fairclough J. Effectiveness of various methods of teaching proper inhaler technique[J]. J Pharm Pract， 2017， 30（2）： 195-201.

[7] Dantic DE. A critical review of the effectiveness of ‘teachback’ technique in teaching COPD patients self-management using respiratory inhalers[J]. Heal Educ J， 2014， 73（1）： 41-50.

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[9] 陈娟， 雷明， 李沙沙， 等. 慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入装置的用药评价与分析[J]. 中国临床药理学杂志， 2019， 35（11）： 1179-1182.

[10] Melani AS， Bonavia M， Cilenti V， et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control[J]. Respir Med， 2011， 105（6）： 930-938.

[11] 馬凌悦， 田硕涵， 周颖， 等. 药师指导患者使用吸入剂装置的效果分析[J]. 中国新药杂志， 2016， 25（3）： 357-360.

[12] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis， management，and prevention of chronic obstructive lung disease[EB/OL]. [2021-11-30]. https：//goldcopd.org/2022-gold-reports-2/.