系统性淋巴瘤软脑膜转移的脑脊液细胞学分析

王娟，宋坤，张巧全，朱海青

在软脑膜转移性肿瘤中，除外CNS原发肿瘤，多见的是由肺癌、胃癌、乳腺癌等实体肿瘤细胞浸润扩散至软脑膜或软脊膜所致，而系统性淋巴瘤转移比较少见[1]。本文回顾性分析我院2015年10月至2019年9月期间诊断的5例淋巴瘤转移病例，探讨CSF细胞学和免疫细胞化学对系统性淋巴瘤转移至软脑膜的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 见表1。系2015年至2019年南京医科大学附属脑科医院病理科确诊的5例系统性淋巴瘤软脑膜转移病例。男性3例，女性2例，年龄14～74岁，中位年龄45岁。5例患者均为急性或亚急性起病，出现神经系统症状到确诊时间为1周～3周不等。4例患者既往有系统性淋巴瘤病史。

1.2 临床表现 见表1。5例患者均有不同程度的头痛、恶心呕吐，1例年轻患者伴有发热，1例伴有颅神经损害，表现为眼肌麻痹。

表1 5例系统性淋巴瘤软脑膜转移患者的临床资料病例性别年龄(岁)临床表现肿瘤病史随访1女55头痛、恶心呕吐3周左颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤7个月失访2男34头痛、头晕、恶心呕吐10 d右股骨Burkitt淋巴瘤5个月确诊转移后5个月死亡3男74头痛,眼肌麻痹1周腋下弥漫性大B细胞淋巴瘤15个月确诊转移后1个月死亡4女14发热、头痛2周无确诊转移2周后发现乳腺间变性大细胞淋巴瘤,随访19个月,肿瘤无进展5男46头痛半月余十二指肠弥漫性大B细胞淋巴瘤4个月确诊转移后4个月死亡

1.3 MRI检查 5例患者头颅MRI平扫及增强均未发现脑实质内异常信号，仅2例患者增强扫描示软脑膜广泛强化。

1.4 CSF检查 5例患者腰椎穿刺后送检CSF，经细胞玻片离心沉淀器离心后，采用MGG法染色后在光学显微镜下观察，并行细胞计数、分类。发现异型细胞后行免疫细胞化学染色。采用丙酮固定液固定，S-P二步法，DAB试剂显色，脱水、树胶封片后镜检观察。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。检测用抗体包括白细胞共同抗原(LCA)、CD20、CD79α、CD3、CD45RO、上皮细胞膜抗原(EMA)、细胞角蛋白(CK)、高分子角蛋白(CKH)、低分子角蛋白(CKL)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)和突触素(SYN)。结果判断：LCA、CD20、CD3、CD45RO，细胞膜出现棕黄色判定为阳性；CD79α、CK、CKH、CKL、GFAP、SYN，细胞质出现棕黄色判定为阳性；EMA，细胞膜或细胞质出现棕黄色判定为阳性。

1.4.1 CSF细胞学检查结果 5例CSF中均见数量不等的异型淋巴样细胞，体积大于背景中正常淋巴细胞。此组异型细胞的异型性不等：例1患者CSF中大多数异型细胞形态较规则，圆形细胞为主，少数细胞呈多边形，直径大约15～20 μm。异型细胞核偏位，呈圆形或轻度凹陷，核染色质粗，部分细胞核仁明显，胞浆较少，核周有空晕，形态类似大淋巴细胞或浆细胞，背景中可见少量正常小淋巴细胞及单核细胞(图1)。例4患者CSF中异型细胞异型性显著，细胞体积也更大，直径约15～30 μm。细胞形态极不规则，细胞膜呈毛刺样改变。细胞浆稀少，核浆比明显增高。细胞核呈凹陷、扭曲或不规则形，且有双核及多核异型细胞，并见少数病理性核分裂像(图2)。

图1 例1患者CSF中见大量异型细胞，其形态类似大淋巴细胞或浆细胞(MGG染色，×400)

图2 例4 CSF中异型细胞形态极不规则，细胞核呈凹陷、扭曲或不规则形，且有双核及多核瘤细胞(MGG染色，×400)

1.4.2 免疫细胞化学检查结果 见表2。5例CSF均行免疫细胞化学检查，例1和例5患者CSF中异型细胞表达LCA、CD20(图3)、CD79α(图4)，例2和例3患者异型细胞仅表达LCA和CD20，此4例免疫表型均符合B细胞性淋巴瘤。例1、例3、例5患者原发淋巴瘤亚型为弥漫性大B细胞淋巴瘤，例2患者原发亚型为Burkitt淋巴瘤。结合临床病史、CSF细胞学及免疫细胞化学的相关结果，此4例可确诊为系统性B细胞淋巴瘤软脑膜转移。

图3 例1患者CSF中异型细胞表达CD20(免疫细胞化学染色，×400)

图4 例1患者CSF中异型细胞表达CD79α(免疫细胞化学染色，×400)

表2 免疫细胞化学检查结果病例LCACD20CD79αCD3CD45RO1+++--2++---3++--/4+--+-5+++-- 注:+为阳性,-为阴性,/为未做

例4患者既往没有肿瘤病史。CSF免疫细胞化学选择了包括淋巴瘤、癌、弥漫性星形细胞瘤等多种肿瘤的标记物。结果显示，其异型细胞部分表达LCA和CD3(图5)，而不表达CD20和CD79α，作为鉴别诊断的免疫标记，如EMA、CK、CKH、CKL、GFAP和SYN等标记也均为阴性，提示异型细胞为T细胞来源的淋巴造血系统恶性肿瘤。临床进一步检查积寻找原发肿瘤的起源和部位。2周后，患者乳腺部位发现肿块，外院组织活检确诊为间变性大细胞淋巴瘤，间变型淋巴瘤激酶阳性。乳腺肿瘤细胞形态及免疫组织化学表型与CSF中异型细胞一致，例4确诊为系统性T细胞淋巴瘤软脑膜转移。

图5 例4患者CSF中异型细胞表达CD3(免疫细胞化学染色，×400)

2 讨 论

CSF细胞学是鉴别CNS感染性疾病、CNS原发或转移性肿瘤的金标准或十分可靠的检查方法，也是判断临床疗效的重要参考指标[2-3]。CSF细胞学检查发现的肿瘤细胞是肿瘤浸润或转移至软脑膜或软脊膜所致，按组织来源主要分为两大类：一类是CNS原发性肿瘤；另一类是CNS转移性肿瘤。

Gupta等[1]报道了85例CSF肿瘤阳性标本，随访7年，最终确诊20例CNS原发性肿瘤，其余65例为CNS转移性肿瘤，后者最终诊断包括：脑膜癌病(MC)35例、恶性黑色素瘤17例、淋巴造血系统肿瘤11例(11/85，13%)、其他转移瘤2例。

Straccia等[4]报道的一组回顾性CSF细胞学分析，在6 994例标本中，最终确诊肿瘤128例，其中淋巴造血系统肿瘤共88例(88/128，69%)。作者将这一组病例按病理亚型分为非霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病和急性髓性白血病，但作者并没有将这一组病例进一步按CNS原发或转移分类。国内有文献[5]报道了13例CSF细胞学诊断的淋巴瘤，其中8例为继发性CNS淋巴瘤，其中非霍奇金B细胞淋巴瘤7例(7/8，88%)，T细胞淋巴瘤1例。Meng等[6]报道了27例均为非霍奇金淋巴瘤的脑膜转移病例，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤21例，是最多见的亚型，其余依次为外周T细胞淋巴瘤3例、Burkitt淋巴瘤2例和套细胞淋巴瘤1例。不同作者所用亚型分类不尽相同，总的来说，转移性淋巴瘤在所有CSF转移性肿瘤中占13%～69%不等，其中非霍奇金B细胞淋巴瘤是其主要亚型。

本组病例均为脑外淋巴瘤转移，CNS没有发现原发病灶。其中弥漫性大B细胞淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例，间变性大细胞淋巴瘤1例。例4患者以发热、头痛为主诉，临床首先考虑CNS感染。CSF细胞学检查发现大量双核以及多核的异型细胞，免疫细胞化学标记提示这些细胞为T细胞来源。由于其明显的异型性，CNS感染基本排除。其头颅MRI检查未发现肿瘤，CSF细胞学诊断首先考虑CNS外淋巴瘤/白血病转移所致。2周后，患者乳腺部位发现肿块，组织活检病理结果为间变性大细胞淋巴瘤。乳腺肿瘤细胞形态及免疫细胞化学表型与CSF中异型细胞一致，证实脑外间变性大细胞淋巴瘤软脑膜转移的诊断。这是一种罕见的转移至CNS的淋巴瘤亚型[7]。

CSF细胞学诊断转移性淋巴造血系统肿瘤的困难存在于两个方面[8]。一方面，淋巴瘤和/或白血病的CSF中常有正常淋巴细胞或反应性淋巴细胞数量增高，而某些脑膜炎不仅有淋巴细胞数量的增高，而且还可以出现未成熟甚至原始的细胞形态，这对诊断造成极大的挑战。另一方面，淋巴瘤和/或白血病转移的CSF中有时只有很少的细胞数量。因此，淋巴细胞数量增高或正常计数都不足以确定或排除淋巴瘤和/或白血病的诊断。本组病例，CSF中细胞数量均增高，细胞学显示某些肿瘤细胞异型性较小，与反应性淋巴细胞难以鉴别，因此，无法进行常规CSF细胞学白细胞计数及分类。

CSF细胞学诊断脑膜转移性淋巴瘤最主要的鉴别诊断有两个：CNS炎症和MC。由于淋巴瘤亚型的不同以及继发炎症程度的不同，淋巴瘤细胞有时和炎性淋巴细胞增生和激活鉴别十分困难[9]。和所有的病理细胞学诊断一样，光镜下发现细胞异型性是确诊的首要依据[10]。淋巴瘤细胞与炎性淋巴细胞相比，其异型性主要表现在：(1)核仁数量的增加，前者常具有2个以上大的清晰核仁，而后者为个别小的模糊核仁；(2)前者核染色质呈大的不规则高密度聚集，而后者染色质呈小的弥散分离状态；(3)后者炎症背景中常见单核细胞及嗜酸性粒细胞，而前者一般没有；(4)前者以B淋巴细胞为主，而后者以T淋巴细胞为主。由于优势性淋巴细胞亚群不同，因此可区分T、B细胞亚群的免疫细胞化学标记十分重要。研究人员通常选择一组标记物： LCA、两个B淋巴细胞标记物(CD20、CD79α)和两个T淋巴细胞标记物(CD3、CD45RO)。炎性淋巴细胞增生以T淋巴细胞占优势，而文献[4-6]提示，CSF中不论原发性还是转移性淋巴瘤，绝大多数均为B细胞淋巴瘤，因此B淋巴细胞明显增多提示恶性淋巴瘤可能性大。但对于T细胞淋巴瘤诊断，由于CSF中T细胞优势对炎症和淋巴瘤无鉴别意义，CSF免疫细胞化学染色结果判断可能会遇到困难。对于这些少见病例，除了细胞异型性的判断外，Ki67增殖指数和TCR和IgH基因单克隆重排也是确诊的主要依据[11]。当然，积极寻找原发灶更是十分重要。本文中例4即为先于原发灶发现了CSF转移，为确诊提供了明确依据。

MC多数为肺、胃、乳腺等原发部位的腺癌来源[12]，癌细胞可呈小团状分布，而淋巴瘤细胞常为散在分布。癌细胞通常体积较大，直径可达30～40 μm，较淋巴瘤细胞更大，胞浆也更丰富，可见空泡样改变。免疫细胞化学染色，上皮细胞标记EMA、CK、CKH、CKL等阳性表达，而淋巴细胞标记不表达，PAS染色胞浆阳性可帮助诊断[13]。

本组5例患者确诊软脑膜转移距原发肿瘤诊断间隔时间平均为7.8个月，随访4例，失访1例。例2、例3、例5患者均在转移后半年内死亡，距转移间隔时间平均为3.3个月。例4患者接受了放疗和化疗，随访19个月，目前情况较好。Meng等[6]分析了27例伴软脑膜转移的非霍奇金淋巴瘤患者，发现影响预后的因素有以下几点：年龄、淋巴结外受累、国际预后指数、体力状态、脑实质受累。放疗加化疗常能使患者受益。本组病例数量较少，对预后判断尚需更多研究进一步证实。

没有任何单一方法足以检测出CSF中肿瘤性淋巴细胞，CSF细胞学从细胞大小、细胞和细胞核的异型性等多种因素的综合判断对系统性淋巴瘤软脑膜转移的诊断有重要意义，联合免疫细胞化学检测可进一步明确诊断。少数无系统性淋巴瘤病史的患者需要积极检查寻找原发肿瘤的起源和部位。