超声引导下经皮经肝穿刺贲门括约肌A型肉毒毒素注射治疗贲门失迟缓症吞咽障碍1例

樊留博，张露丁，罗咪咪，沈佳雯，韩文胜

作者单位：317000 绍兴文理学院，浙江省台州医院康复医学科(樊留博，张露丁，罗咪咪，沈佳雯)，超声科(韩文胜)

贲门失弛缓症是一种食管下段括约肌(LES)舒缩障碍所致的食管运动障碍性疾病，临床常表现为吞咽困难、呕吐、上腹部疼痛等不适症状，严重的会出现营养不良、消瘦以及呼吸困难等临床表现[1-2]，以吞咽时食管体部蠕动消失和下食管括约肌不能松弛为主要特征，目前病因尚不明确，一般认为是神经肌肉功能障碍所致。其治疗主要针对LES，常用的方法包括药物治疗(钙离子拮抗剂) 、内镜下治疗和手术治疗，其中内镜下治疗和手术治疗是主要方法。但对于以吞咽障碍为首发症状的重度顽固性贲门失迟缓症少有报道且内镜及手术治疗耐受性差，既往也未见有肉毒毒素注射治疗的报道。现报道1例超声引导下经皮经肝穿刺贲门括约肌A型肉毒毒素注射治疗贲门失迟缓症吞咽障碍的病例如下。

1 病例女，55岁，汉族，已婚，农民，因“反复出现进食梗阻伴呕吐30年”于2020年11月8日来我科就诊。患者30年前无明显诱因下出现进食梗阻，经体位变化等方式食物勉强可以吞咽，但进食量明显减少，伴呕吐，不适症状反复出现，严重时不能饮水，无头痛、头晕、胸闷、气短、心悸、呼吸困难、腹痛、腹泻等，多次在当地医院就诊，诊断浅表性胃炎。予口服奥美拉唑效果不佳。患者发病至今体重下降约13 kg。入院查体：神志清，颈部活动正常，口腔内部结构完整，口腔内无明显分泌物，牙齿无缺如，张口幅度无异常，下颌、唇运动正常，舌活动灵活，无舌肌萎缩及舌体震颤，鼓腮无漏气，牙齿咬合有力。两侧软腭抬升正常，悬雍垂居中，音质湿润。双侧咽反射存在，咳嗽反射正常。吞咽功能检查时，有吞咽动作产生。洼田饮水试验Ⅲ级。辅助检查：2020年11月18日吞咽造影检查显示食管下段靠近贲门处括约肌开放异常，大部分食物停留在食管下段，经多次反复空吞咽后可将食物推送入胃，提示为食管期吞咽功能障碍，贲门失迟缓症(图1)。2020年11月20日行食管测压显示食管下段压力异常。2020年12月3日胃镜显示食管下段管腔稍扩张，贲门稍紧，考虑贲门失弛缓(图2)。诊断贲门失迟缓症明确。因患者及家属拒绝行贲门上括约肌切开术，本团队对患者经精准康复评估后，予超声引导下经皮经肝贲门括约肌A型肌肉毒毒素注射治疗。具体操作过程如下：完善操作前的相关检查，排除手术禁忌。患者取仰卧位，选择剑突下5 cm处作为穿刺点，局部大范围皮肤消毒后，给予剑突下局部麻醉。采用意大利百胜Esaote超声诊断仪(型号：Mylab ClassC adv)，将经过无菌处理的CA541腹部低频超声探头置于患者穿刺点探查，先平行于腹段食管扫查，发现贲门上狭窄的括约肌，然后将探头旋转90°显示贲门横行切面。采取平面内进针法，以一次性使用PTC介入穿刺针(株式会社长野县千曲市大字矶部1490番地生产，规格：21 g×150 mm)穿过肝脏左叶直达贲门上括约肌，进针深度约50 mm，回抽无血后在前壁、上壁、下壁环周三点缓慢注射稀释的A型肉毒毒素(由兰州生物科技开发有限公司生产，批号：20191068)共计0.9 ml(100 U/ml)后出针(图3)，局部消毒按压，辅料外贴。操作过程顺利，患者无头痛、胸闷、气喘等不适主诉，告知患者术后保持穿刺点局部干洁，术后12 h内禁食，24 h内禁止洗浴。术后第3 d患者吞咽功能明显好转，进食后未见呕吐反流等不适。术后1个月随访，患者吞咽功能基本恢复至正常，能正常经口进食大部分食物。

图1 患者吞咽造影检查示造影剂大部分停留在食管下段

图2 患者胃镜检查示食管下段管腔稍扩张，贲门紧缩

图3 超声引导下经皮经肝穿刺贲门括约肌A型肉毒毒素注射后超声检查可见膈肌下方左肝叶后方腹段食管与胃底交界处的贲门括约肌(箭头所指)

2 讨论早在1674年，Tmoas Willis首次对贲门失弛缓症进行了报道[3]，既往组织病理和功能性研究[2]发现，贲门失弛缓症主要由释放一氧化氮和血管活性肠肽的抑制性神经元退行性改变引起，影响了位于肠肌间神经丛选择性支配LES和远端食管的神经元。此类研究对本病发病机制进行了初步认识，但如何“选择性”地引起相应神经元的退行性变仍知之甚少。有学者[4]认为个人的遗传基因易患性在引起该病的免疫过程中发挥着重要作用，但直至今日其病因仍未阐明。

基于对贲门失弛缓症发病机制认识的限制，治疗方法仍主要针对LES的松弛障碍，目的为减轻或治愈狭窄。早期主要采取药物治疗，主要是钙离子拮抗剂，此法仅为内镜下手术治疗的过渡，效果不佳主要采取内镜下手术治疗，目前最常用的手术是经口内镜下括约肌切开术，其次还有内镜下球囊扩张术、内镜下肉毒毒素注射、支架置入等[5-7]。但术后常常出现一系列并发症，如穿孔、黏膜撕裂、置入的支架脱落、支架移位、消化道大出血等[8-10]，有的并发症甚至会危及患者的生命，因此在临床很难被接受，推广应用也受到一定限制。随着对该病的不断加深认识研究，寻求安全性高、疗效好、创伤小、并发症少的最佳方法是临床医务工作者的共同目标。本病例在临床首次采取超声引导下经皮经肝穿刺贲门括约肌A型肉毒毒素注射治疗贲门失迟缓症吞咽障碍取得了满意的疗效。

考虑到贲门上括约肌切开术的风险和手术的难度，且患者拒绝实施贲门上括约肌切开术，本团队经过前期充分准备决定实施体外经皮经肝超声引导下贲门上括约肌A型肉毒毒素注射治疗来作为经口内镜下贲门上括约肌切开术最佳替代疗法，目前尚无超声引导下的操作报道。

本病例是国内首次在超声引导下体外经皮经肝注射治疗贲门失迟缓症，与以往的经口内镜下注射剂手术等治疗措施相比具有无菌、创伤微小、精准定位等优势，且能够动态观察到药物在贲门上括约肌弥散的状态，随时调整注射位点，防治药物过度弥散到附近的其他周围肌肉导致不良反应，同时有效避开局部重要的血管、神经等，使药效发挥到最大化。本方法经济安全，但是对操作者的注射技术以及超声诊断技术有较高要求，不仅要熟练局部精细解剖结构，还对肌骨超声工作有足够的临床经验。希望在以后的研究工作中该技术能不断改进，重点在注射操作人员与患者呼吸动态配合方面给予数据评估，以达到精准注射的目的，为广大临床工作者提供更加安全简便的技术方案。