新发突变致LAMA2相关先天性肌营养不良1例

陈会，曾向东，刘平，王燕娟，胡文广

作者单位：611731 成都，电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院神经内科

LAMA2相关先天性肌营养不良系一种常染色体隐性遗传病，是最常见的先天性肌营养不良亚型，欧美国家多见,属于小儿神经系统罕见病，其预后差，致残率高。自1995年Helbling-Leclerc等[1]首次报道LAMA2基因突变可致先天性肌营养不良后，国内外陆续有基因确诊病例的文献报道，但涉及病例数仍比较有限。本病例系我院2020年4月收治的1例新发突变致LAMA2相关先天性肌营养不良的患儿，该病例扩展了LAMA2的基因突变谱，可协助患者家庭进行遗传咨询和产前诊断。

1 病例患儿，男性，5月龄，因“发现运动减少5个月”于2020年4月15日来我院就诊。患儿出生后即出现运动减少，双下肢不能抬离床面，双上肢可见握持，尚有力。入院查体：不能竖头、翻身，双下肢不能抬离床面，双手可见轻微抓握，力弱，可见双足内翻；追视追听可，会咿呀发音，认生，可逗笑。查体：双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅰ级，四肢肌张力低下，膝反射、跟腱反射未引出，桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌反射、腹壁反射均未引出。双足背曲角约150°，足尖下垂，跟腱关节挛缩，双手拇指内收。病理征阴性。患儿系G2P2，足月剖宫产，出生体重3.4 kg，否认出生时窒息抢救史，生后Apgar评分正常，其父母及姐姐无异常。辅助检查：血清肌酸激酶(CK):3 159 U/L，明显升高。EMG：左侧股四头肌未能记录到运动单位电位；左侧拇短展肌、右侧胫前肌和三角肌轻力收缩时运动单位时程缩短，电位振幅降低，多相波增多，大力收缩时不能配合。检查过程中未及纤颤电位和束颤电位。提示肌源性损害。神经传导速度：(1)双侧正中神经近端复合肌肉动作电位(CMAP)波幅降低，双上肢其余各受检神经无明显异常发现。(2)左侧腓神经未引出CMAP，双下肢其余各受检神经CMAP波幅明显降低，运动神经传导速度(MCV)减慢伴F波及H反射异常。提示上、下肢周围神经髓鞘及轴索性损害可能，患儿年龄小，请结合临床。肌肉MRI：双侧臀部肌大腿肌群改变考虑肌营养不良可能，其他待排(图1)。头颅MRI：双侧额颞顶枕叶、侧脑室旁白质信号异常(多呈对称性分布)(图2)。

图1 肌肉MRI 示双侧臀大肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、阔筋膜张肌、股外侧肌、股直肌、股中间肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、长收肌、短收肌、大收肌萎缩，可见少许脂肪替代，T1WI和T2WI有脂肪高信号影，肌纤维变细，略呈条索状及网格状。双侧臀中肌、臀小肌、髂腰肌脂肪变达3级；余脂肪变达1级；上述肌肉在T2WI压脂序列可见不同程度肌肉水肿稍高信号影

图2 头颅MRI示双侧额颞顶枕叶、侧脑室旁白质见不规则片状、斑状T1稍低、T2稍高信号，T2WI Flair部分呈稍高信号，大部分病灶呈对称性分布

经患儿家属知情同意及成都市妇女儿童中心医院医学伦理委员会审核批准，委托广州嘉检医学检验所行全外显子基因测序。基因检测：检测到与临床表现可能相关的罕见变异[LAMA2基因杂合变异c.3294G>A(p.W1098*)及19号外显子缺失变异 (×1)](图3)。

图3 LAMA2基因杂合变异c.3294G>A(p.W1098*)

该患儿确诊为LAMA2基因突变相关先天性肌营养不良，该病缺乏特异而有效的治疗方案，预后差，目前主要以康复对症支持措施为主。2021年1月随访，患儿1岁1个月，仍不能抬头，不能翻身，不能独坐，不能扶站，双手会主动抓物，但双上肢不能抬举，会叫“爸爸、妈妈”，认生人；否认惊厥史；呼吸道感染时咳嗽力弱。查体：双上肢远端肌力Ⅳ级，双上肢近端肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅱ级，四肢肌张力低下，肌容积减少，四肢腱反射未引出，双足跟腱关节挛缩；复查CK：1 401.9 U/L。

2 讨论LAMA2即层黏连蛋白2，也叫merosin，是一种重要的细胞外基质蛋白，主要表达于肌肉、皮肤、滋养层、周围神经及脑血管的基底膜，对维持肌细胞的正常功能和细胞黏连、分化、移行起重要作用。LAMA2基因定位于6q22-q23，含65个外显子，编码相对分子质量为39 000的laminin-a2链[2]。截止目前已有674种LAMA2基因相关突变被报道(GlobalVariome shared LOVD，https://databases.lovd.nl/shared/genes/LAMA2，2021-02-13)，无热点突变区域，以微小突变为主。文献[3-4]报道基因突变类型主要有无义突变(32%)、拷贝数变异(20%)、微小缺失或插入(19%)、剪切突变(15%)、错义突变(12%)等。拷贝数变异多为外显子缺失突变，而重复突变少有报道。自2000年1月至2020年12月国内发表的基因确诊病例报道共52例，LAMA2外显子4缺失是中国汉族人群LAMA2相关肌营养不良患者中最常见的基因突变[5]。

LAMA2相关先天性肌营养不良典型特征为重度先天性肌营养不良合并大脑半球的脱髓鞘(通常不伴结构性CNS异常)和高CK水平[6]。典型临床表现包括出生时至婴儿早期出现肌无力、肌张力减低，运动发育落后，关节挛缩，智力多正常。患儿血清CK水平显著升高，新生儿期可达数十倍甚至百倍升高，1岁以后可降至正常值的4倍以上，之后随疾病进展逐渐下降，6岁之后可降至正常水平[7]。脑白质病变多在半岁之后出现，1岁后稳定无变化，主要累及脑室旁和皮质下白质，而胼胝体和内囊不受累[8]。EMG呈肌源性损害，少数可合并周围神经损害表现[9]。确诊需行肌活检免疫组化染色或基因检测。

本例患儿出生即出现严重肌无力、肌张力降低，反射消失，首诊时5月龄已出现跟腱关节挛缩，血清CK水平明显增高；头颅MRI已显示脑室旁及皮质下脑白质异常信号；EMG提示肌源性损害，神经传导速度提示合并周围神经损坏。至1岁1月龄复诊，该患儿运动发育严重落后，四肢肌力明显下降，呼吸道感染时下呼吸肌肌力下降，智力水平基本正常，否认惊厥等病史。复查血清CK水平已降至正常值的4倍以上。

此次基因检测中，对送检者、其父亲和母亲同时进行了高精度临床外显PLUS的检测和分析，检测到LAMA2基因杂合变异c.3294G>A(p.W1098*)，同时测序数据显示这个变异遗传自送检者的母亲(杂合状态)。另外，通过拷贝数、qPCR和SNP分析，检测到LAMA2基因的19号外显子缺失变异(×1)，同时数据显示这个变异遗传自送检者的父亲(×1)。

该患儿检测到LAMA2基因罕见变异c.3294G>A (p.W1098*)及LAMA2基因19号外显子缺失变异(×1)没有在相关临床病例中被报道过。到目前为止，c.3294G>A (p.W1098*)这个变异在参考人群基因数据库中频率较低，为无义突变，预测可能会导致蛋白质合成提前出现氨基酸的终止密码。19号外显子缺失变异(×1)预测可能会导致基因阅读框的破坏，且到目前为止，这个变异在参考人群基因数据库(DGV)中没有报道。根据2015版ACMG指南[10]，无义变异、移码变异、外显子缺失和剪接位点变异严重影响编码蛋白质功能，属于公认的零效变异，LAMA2基因零效变异引起层黏连蛋白功能完全缺失，临床表现严重。本例先证者分别遗传了来自父亲和母亲的致病基因，遗传方式符合常染色体隐性遗传，且基因突变系零效变异，结合临床特征，该患儿确诊为LAMA2基因突变相关先天性肌营养不良。

目前该病缺乏特异而有效的治疗方案，治疗以对症支持措施为主。根据遗传学分析结果，在受累家庭中开展遗传咨询并对高风险胎儿进行产前诊断，是避免本病患儿出生的有效手段。本研究确诊的患儿，发现LAMA2基因新突变位点，扩展了LAMA2的突变谱，可协助患者家庭进行遗传咨询和产前诊断。