城市职工医疗保险按病种分值付费的影响因素分析

李霞，高文法

1.濮阳市油田总医院病案科，河南濮阳 457001；2.濮阳市油田总医院法律事务办公室，河南濮阳 457001

按病种分值付费是医保系统有效的医保总额预算的一种方式，其通过评估病种平均消耗医疗成本后针对不同病种赋值不同医保报销总额，并由医保经办部门总结此类病种患者住院过程的累计分值，并按照累计分值对协议医疗机构实施结算的一种方式[1]。在2003年江苏省淮安市首次践行按病种分值付费以来，现已经在我国绝大多数省、自治区、直辖市明确实施[2]。在进行按病种分值付费前，明确医疗机构按病种分值的付费标准与病种具体赋值、做好住院医保费用结算的差额计算十分重要，其不但影响医保患者住院期间医保费用的顺利结算[3]，还可有效控制医保患者住院医疗费用，被认为是确保医保收支平衡盈余，提高医疗机构医疗质量与管理能力的有效途径[4]。为此该研究则主要针对该院实施按病种分值付费的相关影响因素，分析2021年1月—2022年1月期间在该院住院的职工医疗保险参保患者200例的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有入组病例均通过数字随机法选择在该院住院的200例职工医疗保险参保患者为研究对象，所有入组的医保付费方式均为按病种分值付费，其中按病种分值标准以参保人员所在省、市人力资源和社会保障厅（局）制订的相关标准为基础。

1.2 方法

所有入组者均以住院病案首页中的第一诊断ICD编码细目与手术/操作ICD编码细目为标准，结合相应病种分值表并匹配各患者所患疾病的病种的分值，其中疾病诊断严格按照ICD-10国际疾病分类编码明确，手术/操作则以ICD-9-CM-3国际手术/操作分类编码为基础。以患者出院结算总费用单据为标准，如结算医疗总费用超过此病种均次医疗总费用者归为控费外组，如结算医疗总费用在此病种均次医疗总费用以内者为控费内组。

1.3 观察指标

针对入组者性别、年龄（60岁为标准）、是否存在药物过敏史、入院途径（门诊/急诊）、住院天数（院平均住院天数为标准）、是否纳入临床路径、是否接受手术治疗、诊断疾病数量（3个为标准）以及是否需要抢救等情况进行单因素与多因素Logistic回归分析。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较进行χ2检验，病种分值付费结算的相关因素进行单因素和多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响按病种分值付费结算的单因素分析

单因素分析提示年龄＞60岁，住院天数在院平均住院天数以外，未纳入临床路径，未接受手术治疗以及住院期间需要抢救治疗等均为影响按病种分值付费结算的相关危险因素。见表1。

表1 影响按病种分值付费结算的单因素分析

2.2 影响按病种分值付费结算的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析发现，年龄＞60岁，住院天数在院平均住院天数以外，未纳入临床路径，未接受手术治疗以及住院期间需要抢救治疗等均为影响按病种分值付费结算的独立危险因素。见表2。

表2 影响按病种分值付费结算的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年随着全民医保的推广，医疗保险支付在医院医疗业务总收入比例显著提高，作为深化医疗改革与医保资金管理的关键节点，医疗保险资金的管理已成为当下医疗机构深化改革的重点与难点[5]。医保支付制度对于医疗结构起到十分重要的调节杠杆效应，尤其是医保定点医疗机构，其已经成为衡量医疗服务的重要指标，是影响医疗保险参保人员待遇的重要因素[6]。以往医保支付方式多采取按项目、次均、总额、总额结合次均等方式进行结算，可能导致医保基金的显著不足[7]，实施按病种分值付费则可有效缓解医保基金不足现状，提高医保参保人员待遇，减少医疗费用，改善医疗服务质量[8]。

该院针对城市居民医疗保险病人实施按病种分值付费以来，有效地提高了一线医务人员与管理者对医疗成本的核算意识，促使医生更为标准且合理地进行诊疗，显著减少甚至避免了过度医疗的发生，被认为是一种相对科学且标准化的医疗服务支付方式，长此以往有利于医疗行为的规范[9]。同时其还能体现患者所患疾病病种的复杂性，及时调整医保基金支付比例，进一步促使国际ICD编码的准确运用[10]，达到促使社保机构与定点医疗机构的双赢局面，进而促使各级医院之间的患者分流，落实分级诊疗，减少低标准住院率[11]。但是实施针对医保患者实施按病种分值付费并非万能，其可能存在疾病治疗不足风险，出现推诿病重病危患者[12]，同时导致医生想方设法将患者诊断往较高分值类别上靠，甚至出现分解住院现象，以及个别情况下为减少住院总费用而要求患者门诊检查、购药等现象[13]。

为此该研究针对医保患者实施按病种分值付费的影响因素进行分析发现，年龄＞60岁，住院天数在院平均住院天数以外，未纳入临床路径，未接受手术治疗以及住院期间需要抢救治疗等均为影响按病种分值付费结算的相关及独立危险因素。而住院天数方面，该研究发现住院天数在院平均住院天数以外者，其病种分值结算水平以控费外组居多，可能与随着住院时间的延长，医疗费用明显增高，但真正体现针对主要疾病的诊治尤其是手术治疗的医疗费用有限，多以护理、康复费用居多等有关[14]。对于未纳入临床路径者，其住院医保费用结算往往加大，且多超过按病种分值结算水平，纳入控费外组者居多，提示实施临床路径更利于控制医保患者的住院总费用，同时还有利于规范医疗操作，降低日均住院时间，利于医生选择更为成熟的医疗技术救治患者，规范与明确各类检查项目、避免不合理医疗耗材的使用[15]。按病种分值结算方式下，接受手术者其付费分值相对较高，且随着手术难度的加大其付费分值明显升高，在诊疗规范与费用合理前提下，手术难度越大其医保结算支付分值越高，进而更有效地体现出医生技术的劳动价值，有利于促使技术型、优劳优得的价值观实现[16]。在年龄方面，该研究发现年龄＞60岁者其病种分值结算水平以控费外组居多，可能与随着患者年龄的增加，其所患基础疾病增多，病情更为复杂，针对疾病尤其是病种分值结算范围内疾病的治疗难度增大等有关。最后按病种分值付费的影响因素中，在住院期间需要抢救治疗者，其归为控费外组者的比例明显高于控费内者，可能为此类患者治疗难度大[17]，患者多存在有两个甚至多个疾病诊断，其所患者疾病复杂，单次住院需要同时治疗多种严重疾病，进而消耗更多的医疗资源，甚至导致结算差额的亏损[18]。

综上所述，年龄＞60岁，住院天数在院平均住院天数以外，未纳入临床路径，未接受手术治疗且住院期间需要抢救治疗者，其出现按病种分值付费结算超标的可能性较大。