大脑中动脉瘤夹闭术后症状性脑梗死的原因分析

李 壮, 张海波, 李文琦, 游慧超

(1. 吉林省靖宇县人民医院 外科, 吉林 白山, 135200; 江汉大学附属湖北省第三人民医院, 2. 超声科, 3. 神经外科, 湖北 武汉, 430032)

大脑中动脉是颈内动脉的终末支，远离Willis环，动脉瘤夹闭术容易损伤大脑中动脉及分支，导致严重功能障碍。目前，大脑中动脉分叉部动脉瘤的最佳治疗方式尚存争议[1-2]。本研究采用前瞻性巢式对照研究对2018年3月—2020年11月行大脑中动脉分叉处动脉瘤夹闭术患者进行研究，分析该部位动脉瘤夹闭术形成脑梗死的原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年3月—2020年11月收治的31例行动脉瘤夹闭手术的大脑中动脉瘤患者为研究对象。入选标准: ① CT检查或数字减影血管造影(DSA)诊断为大脑中分叉处动脉瘤者; ② 行开颅动脉瘤夹闭术者。排除术前合并明显脑内血肿及脑水肿者。

1.2 手术方法

所有动脉瘤夹闭均为同一术者，均采用标准翼点入路。术中常规实施静脉复合麻醉，显微镜下分裂侧裂蛛网膜。根据术中动脉瘤与周围组织粘连游离情况决定临时阻断M1的时机。原则上，单次临时阻断5 min后松开临时动脉瘤夹，再灌注5 min后重新阻断。实际手术过程应根据术中动脉游离情况以及是否术中破裂等情况，并在确保手术安全的情况下，调整阻断与松开再灌注的时间，单次阻断时间尽可能不超过10 min。记录所有患者术中临时阻断及再灌注时长。脑梗死判断标准: 根据术前CTA或DSA影像资料，判断是否为大脑中动脉瘤。术后密切关注患者意识、肢体肌力与感觉及语言等情况，对出现脑梗死症状的患者行头颅DWI检查新发脑梗死情况。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

男性、高血压、糖尿病、高脂血症和破裂动脉瘤的期望数值小于5, 采用Fisher exact检验。31例患者中，术后有脑梗死的患者5例(脑梗死组)和无梗死的患者26例(无梗死组)。2组年龄、性别、基础疾病、术中阻断时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 脑梗死组与无梗死组临床资料比较

2.2 梗死患者资料

31例患者中共发生5例术后梗死患者，包括阻断后侧支代偿不足相关梗死1例(患者男, 51岁，体检发现左侧大脑中动脉瘤5 d入院，手术持续阻断左侧大脑中动脉M1段10 min, 患者术后出现对侧肢体偏瘫，考虑梗死原因为阻断后侧支代偿不足，见图1)，继发载瘤动脉狭窄相关梗死1例(患者，女, 64岁，因“突发头痛伴呕吐6 h”入院，手术过程间断行左侧大脑中动脉M1段临时阻断，累计阻断15 min, 其中最长单次阻断时间11 min, 术后发现无症状性脑梗死，梗死原因考虑为动脉瘤夹致载瘤动脉狭窄，见图2), 穿支损伤相关梗死1例(患者，男, 64岁，因“体检发现左侧大脑中动脉瘤4 d”入院，手术过程间断行M1段临时阻断，累计阻断 20 min, 最长单次阻断时间6 min, 术后发现无症状性脑梗死，梗死原因考虑为穿支损伤，见图3)和穿支动脉粥样硬化性疾病2例[2例患者(患者1和患者2)均行双侧动脉瘤夹闭术，术后均出现意识模糊伴梗死对侧肢体运动障碍，予以补液维持脑灌注，改善循环及他汀类药物治疗数天后，症状均好转至术前水平，见图4]。

A、B: 术前DSA影像(左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤、大脑中动脉粥样硬化伴狭窄,同侧无大脑前动脉代偿供血); C: 术中影像(动脉粥样硬化明显); D: 术后DWI影像(提示分水岭区梗死)。图1 1例阻断后低灌注相关脑梗死 DSA影像和DWI影像图

A: 术中影像(可见载瘤动脉及动脉瘤粥样硬化明显,黑箭头); B: 术后CT检查影像(可见左侧颞叶梗死); C: 术后复查的DSA影像(可见大脑中动脉下干重度狭窄)。图2 1例继发载瘤动脉狭窄相关梗死患者的CT检查影像和DSA影像图

A: 术前DSA影像(可见左侧大脑中分叉处动脉瘤伴M1段狭窄); B: 术中影像(可见载瘤动脉及动脉瘤粥样硬化明显,游离动脉瘤过程离断M2上干一穿支动脉); C: 术后DWI影像(可见左侧豆状核梗死)。图3 1例患者穿支损伤相关梗死DSA和DWI影像图

A: 患者1术前CTA影像(可见右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤合并左侧颈内动脉末端动脉瘤); B: 患者1术后DWI影像(豆纹动脉供血区多层面新发缺血灶); C: 患者2术前CTA影像(可见双侧大脑中动脉分叉处动脉瘤); D: 患者2术后DWI影像(豆纹动脉供血区多层面新发缺血灶)。图4 2例穿支动脉粥样硬化性疾病患者CTA和DWI影像图

3 讨 论

大脑中动脉走行于外侧裂，远离Willis环，阻断后远端无一级代偿血管[3], 理论上更容易因临时阻断引起缺血性损伤。本研究分析大脑中动脉瘤夹闭术后发生梗死的原因，并总结如下。

(1) 侧支循环与阻断时间。研究认为，脑动脉阻断少于14min, 脑组织耐受良好，夹闭时间少于19 min的患者, 95%的患者不发生脑梗死。夹闭时间超过31 min者均会引起脑梗死; 也有研究[4]认为，临时阻断不超过20 min者不会发生永久性脑损伤，间断临时阻断可降低脑梗死风险[5]。冯文封等[6]认为，动脉瘤临时阻断过程中每间隔10 min原位松开阻断夹10 s是安全的。本研究结果表明，阻断时间并非患者的危险因素，与本研究术者采用的阻断策略有关，绝大部分患者持续阻断时间均短于20 min, 可见不同患者耐受大脑中动脉阻断的时间差异较大，对于同侧大脑前动脉狭窄或缺失的患者，临时阻断更易引起脑梗死。

(2) 动脉硬化与继发载瘤动脉损伤。动脉粥样硬化可能是大脑中动脉瘤夹闭术后脑梗死的危险脉因素之一，可能原因包括以下几个方面: ① 临时阻断过程动脉瘤夹引起斑块破裂，加重载瘤动脉局部狭窄程度，甚至继发血栓形成; ②永久夹闭动脉瘤瘤颈时，瘤颈及载瘤动脉处血管内部斑块占位引起瘤颈处载瘤动脉狭窄，造成术后低灌注损伤[7]。有明显动脉硬化者应选用合适夹闭力的动脉瘤夹以减小载瘤动脉的损伤[8], 同时不应盲目追求瘤颈的完全夹闭，应注意保持载瘤动脉通畅无狭窄，不能单纯通过血管外径来判断载瘤动脉是否狭窄，术中荧光造影可判断动脉瘤远端是否存在闭塞，但仅仅通过荧光造影亦不能敏感判断是否存在动脉狭窄及远端低灌注。电生理监测可通过体感诱发电位较敏感地判断术中是否存在持续低灌注脑损伤[9]。本研究穿支损伤相关梗死患者术中应用电生理监测技术夹闭动脉瘤后，荧光造影显示远端血管显影良好，电生理监测却显示体感诱发电位波形持续异常，术中考虑原因可能是动脉瘤夹致瘤颈处载瘤动脉狭窄继发脑缺血，遂向瘤体方向调整动脉瘤夹，之后电生理波形迅速好转。

(3) 穿支损伤。大脑中动脉分叉部动脉瘤周围有豆纹动脉等重要穿支，损伤后可能引起的对侧肢体偏瘫。穿支损伤的主要原因如下: ① 穿支与动脉瘤粘连紧密，分离过程应试图靠近穿支一侧防止血管误伤; ② 动脉瘤或载瘤动脉显露不充分，动脉瘤夹阻断盲区内穿支; ③ 载瘤动脉粥样硬化，瘤颈周围血管内膜增厚，夹闭瘤颈致内膜牵拉，导致周围穿支开口处狭窄或闭塞[10]。术中对豆纹动脉等重要穿支的辨认与保护是降低术后并发症的关键。未破动脉瘤患者术前无明显肢体功能与意识障碍，对术者的技术与心理提出更大的挑战，因此术前应仔细阅读影像，做好手术预案，尽可能降低缺血性脑损伤发生率。

(4) 穿支动脉粥样硬化性疾病(BAD)。BAD为动脉粥样硬化继发穿支动脉开口处狭窄和闭塞，会引起穿支动脉供血区梗死[11], 该病是引起急性孤立性皮层下梗死常见且重要的病因[12-13]。相比于腔隙性脑梗死, BAD为穿支开口处闭塞，而非小血管远端闭塞，因此BAD相关脑梗死更接近载体动脉且范围更广，这导致BAD相关梗死更易出现症状波动和早期神经功能恶化[14], 目前认为可能与局部血栓形成、侧支循环代偿较差等相关[15]。豆纹动脉BAD相关梗死灶大多靠近大脑中动脉或累及基底节的最底部，冠状位影像上可显示自下向上似扇形扩展的“逗号样”梗死灶，或在头部轴位DWI上累及≥3个层面[14-16]。笔者认为，大脑中动脉瘤夹闭术引起BAD的可能机制: ① 瘤夹致载体动脉血管内斑块移位，加重穿支开口处狭窄或闭塞; ② 长时间麻醉，术中控制性低血压，导致细小穿支灌注不足; ③ 脱水药物的使用导致血液浓缩黏稠，甚至导致血栓形成。目前，尚无大规模研究总结阻止急性期BAD进展的有效方法，因此术中预防、术后及时发现至关重要。

大脑中动脉分叉处动脉瘤夹闭术后梗死的原因多样，缺乏侧支代偿、继发载瘤动脉狭窄、穿支损伤及穿支动脉硬化疾病是引起术后脑梗死的部分原因。本研究例数较少，且为单中心研究，因此需要更多临床数据验证结果的可靠性。