经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用效果

张亚飞

河南内黄县第二人民医院普外科 内黄 456300

腹股沟疝是由多种因素引起腹压增高或腹壁薄弱、肌肉松弛等，导致腹腔内脏器或其他组织经腹股沟区向体表突出而形成，也是普外科常见的一种疾病，目前最有效的治疗方法是手术修补[1]。传统无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术是两种临床最为常用的手术方式[2-3]。本研究通过对120例行疝修补术的腹股沟疝患者的临床资料进行分析，以探讨开放无张力疝修补术(open tension-free herniorrhaphy,OTFH)和经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院普外科2019-01—2020-10行疝修补术治疗的120例腹股沟疝患者的临床资料。纳入标准：(1)术前明确诊断且符合TAPP或OTFH术的指征[4-5]。(2)单侧成人易复性腹股沟疝。(3)临床及随访资料完整。排除标准：(1)复发疝、绞窄性疝、嵌顿疝、滑动性疝。(2)合并严重脏器功能障碍者。(3)伴有神经、血液、自身免疫、内分泌等系统严重疾病者。依据不同手术方法分为TAPP组和OTFH组，每组60例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法(以男性为例)OTFH组行平片无张力疝修补(Lichtenstein)术：连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取患侧腹股沟韧带中点上方两横指至耻骨结节做一长约 6 cm斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，打开外环口。游离精索，找到疝囊，游离至疝囊颈部予以高位结扎(若疝囊较大则横行离断疝囊，远端彻底止血后旷置，近端游离至疝囊颈予以高位结扎)，于结扎线远侧1 cm剪去疝囊。将普通型平片修剪成合适形状后，在精索后方展平，确保覆盖内环及腹股沟三角区域，并与耻骨结节、联合腱以及腹股沟韧带缝合固定。彻底止血后间断缝合腹外斜肌腱膜重建外环口，缝合皮下组织及皮肤。TAPP组：气管插管全身麻醉，患者取头低脚高仰卧位，健侧倾斜15°～20°，常规消毒、铺巾。脐下缘处做15 mm弧形切口，建立人工气腹，腹压维持12～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。穿刺置入10 mm Trocar 和腹腔镜作为观察孔。患侧腹直肌外缘平脐处、对侧腹直肌外缘下2 cm穿刺置入 5 mm Trocar 作为操作孔。由脐内侧壁至髂前上棘，沿内环口上缘将腹膜切开，游离出腹膜间隙后将疝囊还纳。 “精索腹壁化”后，从观察孔将10 cm×15 cm聚丙烯补片置入腹膜前间隙，展开覆盖耻骨肌孔并固定。应用3-0可吸收线连续缝合腹膜切口。拔除套管、解除气腹、退镜[6-7]。

1.3观察指标及疗效评判标准(1)围手术期指标：手术时间、术中出血量、术后第一天疼痛模拟视觉评分法(VAS)评分、住院时间、术后肛门恢复排气时间、住院费用。VAS评分为0～10分，分数越高说明疼痛程度越重。(2)术后随访12个月期间的并发症及复发情况。

2 结果

2.1围术期指标2组患者手术过程顺利， 2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。TAPP组的术中出血量少于OTFH组，术后第1天的VAS评分低于OTFH组，术后肛门恢复排气时间和住院时间短于OTFH组，住院费用高于OTFH组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.2随访期间并发症及复发情况2组患者术后均获随访12个月。TAPP组术后并发症发生率低于OTFH组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。术后随访期间2组患者均未出现复发病例。

表3 2组患者术后并发症发生情况

3 讨论

与传统疝修补术比较，开放无张力疝修补术采用人工合成纤维补片加强腹股沟管后壁，增强腹壁受力程度，且无明显组织张力，亦可在局麻下进行；具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优势。然而因该术式需经腹股沟区长约 6 cm的腹壁斜切口施术，故创伤仍相对较大，患者术后存在较强的疼痛感，术后下地活动和胃肠功能恢复时间相对较慢，增加术后并发症风险，因此在一定程度上影响了患者的顺利康复[8]。近年来，随着微创理念在外科领域的飞速发展，具有创伤更小、术后恢复更快、患者舒适度高，以及复发率低等优势的腹腔镜疝修补术，已经成为临床治疗腹股沟疝的一种主要方式[9]。腹腔镜疝修补术有多种术式，其中TAPP 术经腹腔在腹膜前间隙放置补片，手术空间较大，术野清晰，易于辨认解剖结构，故操作更为精准。不仅能良好修补缺损部位，还可有效覆盖耻骨肌孔的薄弱区域，且创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、并发症少、住院时间短。另外，该术式能够发现和同期应用同一切口治疗隐匿疝、双侧疝，最大程度减少了复发的可能性[10]。对于术后复发疝的患者，因避免了原手术切口入路施术，故降低了手术难度和腹损伤的风险。

本研究通过回顾性病例分析，比较了OTFH和TAPP治疗的效果。结果显示：2组患者的基线资料和手术时间差异无统计学意义。TAPP组的术中出血量少于OTFH组，术后第1天的VAS评分低于OTFH组，术后肛门恢复排气时间和住院时间短于OTFH组，术后随访12个月期间的并发症发生率低于OTFH组，差异均有统计学意义。而且2组均未出现复发病例，临床效果肯定。其主要不足是治疗费用相对较高，而且要求术者需具备娴熟的腹腔镜操作技巧和经验。因此，术者及其团队成员需加强腹腔镜手术的基本功训练，提高腹腔镜手术的水平，以确保能将腹膜外间隙充分游离，并正确安放和固定补片，避免损伤周围重要的神经、血管。目前随着国产补片的应用，治疗费用已大幅度下降，为开展TAPP提供了有利的条件[11-12]。

综上所述，OTFH和TAPP治疗腹股沟疝均有良好的效果，其中TAPP具有创伤小，以及患者术后疼痛程度轻、恢复快、并发症发生率低等优势；而OTFH的治疗费用相对较低。临床可根据医院的条件、术者的经验、患者的意愿等因素权衡，依据个体化原则选择术式。