经Wiltse入路结合伤椎双侧置钉短节段固定治疗中重度压缩的胸腰椎爆裂性骨折效果分析

李鉴 李德光 江波 李枝鑫

云南昆明市中医医院骨伤科 昆明 650000

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折中较常见的一种类型，多由车祸伤及高处坠落伤引起。胸腰椎爆裂性骨折极易引起脊柱不稳定及神经的损伤，因此常采用手术治疗。我们将椎体压缩程度分为四度，Ⅰ度(轻度)为伤椎椎体压缩在1/4以内，Ⅱ度(中度)为伤椎椎体压缩1/4～1/2，Ⅲ度(重度)为伤椎椎体压缩介于1/2～3/4之间，Ⅳ度(极度)为伤椎椎体压缩>3/4。本研究拟通过病例对照分析，以探讨经Wiltse入路结合伤椎双侧置钉短节段固定治疗中重度压缩胸腰椎的爆裂性骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015-01—2020-12我院收治的胸腰椎中重度压缩的爆裂性骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)影像学检查结果显示单节段胸、腰椎骨折，CT检查椎体后缘骨块在椎管内占位<1/3，不需要椎管减压者。(2)骨折发生在1周内，椎体压缩程度为中重度，无脊髓神经损伤症状。MRI证实为新鲜骨折。(3)无精神、神经疾病史，能配合评估疼痛程度和功能障碍评分。排除标准：(1)患有严重的心、肺等内科基础疾病，不能耐受手术者。(2)骨质疏松、椎体结核，以及肿瘤等引起的病理性骨折。(3)伴有其他部位骨折，需要延长卧床时间者。研究共纳入符合上述标准的患者56例，根据患者的意愿将其分为2组，短节段组31例实施经Wiltse入路结合伤椎双侧置钉短节段固定，长节段组25例实施传统后正中入路长节段跨伤椎固定。2组均行经椎弓根充分植骨术(人工骨修复材料 Gr-1 2cm3，北京奥精医药科技有限公司)。患者均签署知情同意书。

1.2方法全麻，患者取俯卧位，胸腹部放置“U”形垫，C型臂X线机定位手术节段，常规消毒、铺巾。短节段组：以伤椎棘突为中心，沿正中线纵行切开皮肤约8 cm，逐层切开皮下及深筋膜，顺多裂肌和最长肌肌间隙向下钝性分离，暴露关节突关节置钉点。于伤椎上下相邻椎体置入椎弓根钉，选择合适的棒连接后撑开复位。透视复位满意，经伤椎椎弓根充分植入人工骨。再予伤椎双侧椎弓根置钉完成最后复位固定。彻底止血后大量生理盐水冲洗术区，放置引流管，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖。见图1(a,b)。长节段组：以伤椎棘突为中心，沿正中线纵行切开皮肤约16 cm，逐层切开皮下及深筋膜，紧贴棘突两侧椎板的骨膜下剥离软组织，以充分显露术区椎板及关节突外缘。于伤椎上下各两个椎体两侧置入共4对椎弓根钉，选择合适的棒连接后撑开复位。透视复位满意，经伤椎椎弓根充分植入人工骨，完成复位固定。彻底止血后大量生理盐水冲洗术区，放置引流管，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖。典型病例见图2(a,b)。

图1a 短节段组术前侧位X线片及CT矢状位片 图1b 短节段组术后X线片及CT矢状位片

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量、术中软组织损伤程度、术后引流量和第7天的视觉模拟评分法(VAS)评分及住院总费用等术中情况和术后临床指标。将术后第1天外周静脉血中的肌酸激酶(CK)的值作为评价术中软组织损伤程度的指标[1]。VAS评分是在纸上面画一条长10 cm的直线，起点为0分表示无痛，终点为10分表示剧痛。得分越高，表示疼痛程度越高[2]。(2)术前和术后 3 个月患者的Oswestry 功能障碍指数(ODI) 评分、Cobb角、伤椎前缘高度。ODI评分包括疼痛强度、生活自理、提物、坐位、步行、站立、性生活、干扰睡眠、旅游、社会生活10个项目，每项最高5分，最高积分50分。得分越高表示功能障碍越严重[3]。

2 结果

2.1基线资料2组患者年龄、性别以及致伤因素、骨折部位及受伤至手术时间等临床资料相当，差异无统计学意义(P>0.05)，短节段组及长节段组分组具有可比性。

2.2术中情况、术后临床指标短节段组患者的手术时间、术中出血量及术后引流量少于长节段组，术中软组织损伤程度、术后第7天VAS评分及住院总费用明显低于长节段组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者的基线资料比较

表2 2组患者的术中情况、术后临床指标

2.3随访期间并发症及手术前后ODI评分、Cobb角、伤椎前缘高度出院后均获随访3～36个月，其间均未发生断钉断棒、骨折不愈合或愈合延迟等并发症。2组患者术前的ODI评分、Cobb角、伤椎前缘高度差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月2组患者的上述指标均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术前及术后3个月的ODI评分、Cobb角、伤椎前缘高度比较

3 讨论

前中柱的稳定性在胸腰椎爆裂性骨折治疗中占有极其重要的地位，对于压缩程度在中重度以上的胸腰椎爆裂性骨折患者，有学者[4]认为应行前路手术，原因在于前路手术可以在直视下对破碎严重的椎体、椎间盘进行切除，从而更好地减压固定、植骨融合，以重建前中柱的稳定性，在远期矫正角度丢失也可以取得良好的效果。但由于前路解剖非常复杂，创伤大，伤及内脏风险高，对技术要求高；因此临床多采用传统后正中入路实施手术。而对于中重度压缩的胸腰椎爆裂性骨折，为了维持术后的稳定及避免远期矫正丢失，通常选择长节段固定[5-6]。我们认为，无论是长节段还是短节段固定，伤椎充分植骨重建前柱稳定性对远期固定和矫正丢失至关重要。我院曾有一例传统后正中入路长节段固定断棒者，其原因就在于未能使伤椎前中柱充分植骨，没有重建前柱的稳定性，从而导致断棒。诸多研究认为，脊柱主要靠前、中柱承受压力，然而进行伤椎复位后，伤椎椎体内容易形成“空壳样”，此时伤椎愈合常呈纤维连接，从而失去前中柱的结构支撑；而经椎弓根充分植骨能重建椎体高度，恢复前、中柱力线结构，可有效增加椎体的负载能力[7-9]。传统后正中入路还有一个缺点在于术中需要沿椎板贴近骨膜剥离肌肉，范围较大且对肌肉组织及神经组织的破坏较大，从而易引起术后椎旁肌肉的缺血和矢神经支配，导致顽固性腰背痛的发生[10]。近年来，由Wiltse[11]改良的经多裂肌和最长肌间隙入路治疗极外侧性腰椎间盘突出症及腰椎融合等手术，给了我们思考的方向。经椎旁肌间隙入路可以有效避免椎旁神经及血管的损伤，并可保留后方肌肉韧带复合体的完整性，从而减少骶棘肌的缺血或矢神经性萎缩的风险，有效促进术后愈合并减低腰背痛等并发症的发生。我们采取此入路，结合传统的椎弓根螺钉固定系统，可以使手术时间及术中出血量达到更优的效果；而对于长短节段固定的选择，笔者认为，在伤椎椎弓根允许置钉的情况下，经伤椎双侧置钉短节段复位固定，经椎弓根充分植骨，可以有效维持脊柱的稳定性。

本研究正是通过对比56例胸腰椎中重度压缩的爆裂性骨折患者的临床资料，分析后发现，经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉短节段固定，经椎弓根充分植骨手术，在手术时间、术中软组织损伤程度、术中出血量、术后引流量以及住院总费用方面，均较传统后正中入路长节段跨伤椎固定，经椎弓根植骨手术有优势。从手术时间及术中软组织损伤程度来看，经椎旁肌间隙入路可以有效避免前路手术及传统后正中入路手术的复杂解剖，只需从多裂肌与最长肌的间隙钝性分离进入便可到达显露关节突，有效避免大幅度剥离椎旁肌，从而减少对椎旁软组织的损伤，节省了手术时间；林灿斌等[12]研究发现：在最长肌与多裂肌间隙之间没有小动脉、静脉及神经通过。从术中出血量及术后引流量来看，2组差异非常大，原因在于经椎旁肌间隙入路对肌肉及血管的损伤较小，且椎旁肌肉与椎板及棘突贴合紧密无死腔形成的可能性[1]。2组手术在术后第7天VAS评分上对比，经椎旁肌间隙入路优于后正中入路，原因在于，多裂肌深部有腰神经内侧支及腰动脉背侧支经过，当从后正中入路时，剥离棘突旁多裂肌则容易破坏该神经及动脉，从而导致术后肌肉缺血及矢神经支配，引起疼痛增加，有关研究[13]证明矢神经支配是术后疼痛的独立的重要因素。本研究还发现，2组术后3个月ODI评分相当，2组术前术后伤椎前缘高度及Cobb角的变化上疗效相当。证明经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉短节段固定，经椎弓根充分植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折在重建脊柱稳定性及术后运动神经功能的恢复上具有与长节段相当的效果。从2组术后随访结果来看，充分证明2组手术在远期矫正丢失方面无明显差异。有关学者[14]研究也发现：伤椎置钉有利于恢复并维持椎体高度，加强椎体的稳定性及支撑力，减少术后后凸畸形矫正丢失，在长期的临床疗效上占优，弥补了传统后正中入路伤椎不置钉的不足。

综上所述，采用经椎旁肌间隙入路结合伤椎双侧置钉短节段复位固定，经椎弓根充分植骨治疗中重度压缩的胸腰椎爆裂性骨折，能够取得良好效果。首先，早期手术是良好复位的前提，入院后应尽快完善相关检查，在无手术禁忌的情况下尽早开展手术。若手术时机超过早期复位的最佳时期，可通过MRI评估椎体骨髓水肿的程度以判断是否骨折愈合征象；若骨髓水肿信号明显，说明仍可有效复位。其次，术中还要做到充分植骨以加强前,中柱的稳定性及支撑力。简而言之，该手术虽然为短节段固定，但在伤椎双侧均有置钉，且充分经椎弓根植骨，有效恢复了伤椎前中柱的结构支撑，不管是在术后还是远期临床疗效上，均达到了与长节段相当的结果。且手术时间短，术中出血量少，软组织创伤小，术后恢复快，住院总费用较低，疗效显著，值得临床推广。