从中西医及中西医结合角度浅谈直肠低位前切除术术后腹泻

吴昊欣 余熹 熊倩 凡奎 吴至久

1)川北医学院中西医临床医学系 南充 637300 2)川北医学院附属医院肛肠科 南充 637300

随着人们饮食习惯的改变和生活水平的提高， 我国直肠癌的发病率和病死率均逐年上升[1]。主要治疗手段包括手术、放疗、化疗、靶向药物和免疫治疗。低位前切除术(low anterior resection，LAR)是目前临床应用最多的低位直肠癌保肛手术，但在多因素的干扰下，患者术后会出现严重腹泻而导致营养不良、电解质代谢紊乱，影响后续治疗和预后；持续性腹泻甚至可引发低血容量休克而危及患者的生命。目前对LAR术后腹泻尚缺乏系统的治疗方案，本文从中西医结合角度对可能导致LAR术后腹泻的危险因素及治疗方法进行综述。

1 西医对LAR术后腹泻的认知及治疗

1.1手术创伤LAR手术切除了直肠壶腹和大部分直肠，而全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)有可能会损伤盆底神经、肛门内括约肌，因此可影响直肠储便和肛门控制排便功能。一般认为，直肠癌距肛缘越短，因肛门括约肌损伤而导致肛门静息压、收缩压下降的概率越大[2]。同时，手术范围、术前放疗剂量，以及是否联合脏器切除等因素也与腹泻发生率密切相关[3-4]。术后盆腔炎性反应、盆腔脓肿、吻合口水肿、吻合口漏等均可造成残余直肠顺应性、弹性下降，而加重腹泻症状[5-6]。齐尚忠[7]的回顾性研究结果显示，腹腔镜TME或 TME 联合经肛门内括约肌切除术、经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术等，均有助于减少并发症风险和缩短患者康复时间。但亦有可能因CO2气腹压过高而出现腹泻，因此选择低CO2气腹压(9 mmHg)可有效避免发生腹泻[8]。亦可依据直肠残留的长度，合理应用结肠J型储袋或结肠成形术，以改善直肠储便功能。横向结肠成形术对于控制术后早期排便次数增多有一定效果，但其远期结果仍有待评估[9]。李剑[10]团队通过研究发现，LAR术后早期(1～7 d)腹泻与吻合口漏有关，并提出早期干预腹泻的重要性。早期吻合口漏可在漏口周围形成局限性感染而加重腹泻。症状较轻者可予以止泻、维护肠道菌群平衡等处理；症状较重者可安置短期肛门蕈状双套管间断冲洗引流，以降低直肠腔内压力，促使漏口愈合。预防性回肠造口亦可通过粪便转流的方式降低术后吻合口漏的发生率。师文聪[11]的随机对照研究发现，预防性回肠造口组术后3个月、6个月内的腹泻状况评分明显优于未造口组，差异有统计学意义。

1.2抗生素人类消化道中约有104个细菌，这些细菌具有促使营养物质合成、辅助消化和吸收、清除致病菌，以及刺激免疫防御作用。Bartlett[12]认为结直肠术后常规使用广谱抗生素预防感染，可造成肠道菌群失调，致病菌大量繁殖，其分泌的内毒素可破坏肠道黏膜引发抗生素相关性腹泻。丁酸作为最常见的短链脂肪酸，具有刺激氯化钠吸收和抑制氯化钠分泌的作用。Canani RB等[13]认为，抗生素相关性腹泻往往继发于丁酸生成减少，肠腔出现分泌活跃现象。张楠[14]认为抗生素的不当应用对非感染性腹泻不仅无效，还使有益菌属对肠道的积极作用失效，增加伪膜性肠炎、二重感染的发生风险。部分抗生素可通过阻碍肝—肠循环，降低胆汁中胆盐含量，影响脂肪的消化与吸收，从而出现术后脂肪泻。陈瀚宇[15]等临床研究发现，抗生素联合的种类越多，抗菌谱越广，用药时间越长，发生腹泻的风险越高；以青霉素及耐药酶抑制剂合剂为主的广谱抗生素诱发胃肠术后腹泻风险高于窄谱抗生素；而氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类抗生素，以及甲硝唑引发抗生素相关性腹泻则相对较少。在运用抗生素前、后常规使用益生菌，有助于维护肠道稳态，但需注意微生态制剂应与抗生素分开使用，中间间隔若干小时，以避开抗生素药物的浓度高峰[16]。

1.3联合放化疗由于直肠癌早期缺乏明显症状，故超过75%的患者在确诊时已属于晚期，单纯手术治疗难以达到根治目的[17]。可根据患者病情的评估结果于术前进行放化疗，以降低低位直肠癌行永久性结肠造口术及肿瘤复发的概率。有研究结果显示，行新辅助放化疗患者术后发生长期腹泻的风险是接受单纯手术患者的2倍[18]。

1.3.1 化疗 目前临床常用的5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康出现以腹泻为主的消化道不良反应概率较高。该类药物在抑制肿瘤细胞生长的同时，也破坏了消化道黏膜，致使细菌移位，引起肠道黏膜炎症[19-20]。此外，化疗药物还可诱导肠隐窝细胞有丝分裂，提高肠隐窝细胞与肠绒毛细胞的比例，使有效吸收表面减少，降低肠道吸收率[21]。对于化疗时间节点选择，临床尚未达成共识，可考虑分割术前、术后的辅助化疗次数，或将放化疗和术前诱导化疗作为术后辅助化疗的替代，以降低并发症发生率[22-23]。大量Ⅱ期临床研究结果证实，术后辅助化疗与术前和术后分次化疗的效果差异无统计学意义[24]，可作为减少化疗后并发症的一项重要尝试。由于缺乏特效治疗方法，目前常以洛哌丁胺作为一线治疗药物，奥曲肽、醋托啡烷、布地奈德等作为二线治疗药物[25]。一项Meta分析共纳入了425名直肠癌患者，分析谷氨酰胺能否使化疗相关性腹泻患者获益。结果显示，口服及静脉注射谷氨酰胺其化疗后的腹泻发生率均得到改善[26]。

1.3.2 放疗 放射性腹泻是射线直接作用于盆腔，使肠道上皮损伤脱落，炎症因子与抑制炎症因子失衡所导致的肠黏膜炎症。术后辅助放疗会影响肠道吸收、分泌功能和菌群平衡而发生腹泻、黏液血便[27]。腹泻的程度与放射剂量(最为重要因素)，照射面积、部位，放疗分割次数，以及是否联合化疗密切相关。50%～70%的患者急性期会出现消化道症状，但多为自限性[28]。如果急性放射性腹泻转变为慢性放射性腹泻，将严重影响患者的预后。对于急性放射性腹泻患者，传统的治疗方法为抗炎、止泻、止血、保留灌肠等；在日常生活中需选择无乳糖、低脂类食物。癌症支持治疗跨国协会(MASCC)建议口服柳氮磺嘧啶、静脉注射氨磷汀有助于预防放射性腹泻。亦可预防性使用含有乳酸杆菌的益生菌。但不推荐使用美沙拉嗪[29]。当一线止泻药洛哌丁胺止泻无效时，可考虑使用奥曲肽、口服类固醇激素，或使用类固醇激素、蒙脱石散联合康复新液灌肠剂，以缓解腹泻。含有短链脂肪酸灌肠剂亦有助于急性直肠损伤的黏膜修复，但其对于慢性放射性腹泻的疗效有待进一步评估[30-31]。一项小样本临床研究发现，口服硫糖铝联合使用维生素E、C，可改善慢性放射性直肠炎腹泻、出血症状[32]。我国目前已有个案运用粪菌移植治疗慢性放射性直肠炎[33]，腹泻、腹痛、便血及肠黏膜表现均得到改善，但仍需大样本研究予以证明。

总之，不同时间节点放化疗方案的提出，有助于降低放化疗术后并发症及肿瘤复发的风险；但需在术前对患者进行准确的肿瘤分期，制定个体化治疗方案。

1.3.3 肠内营养支持 LAR术后患者在禁饮食期间肠内营养支持有助于蛋白质的合成与代谢。但腹泻作为肠内营养支持的常见并发症与老年人肠黏膜萎缩和肠道菌群比例失调密切相关。陈建军[34]等的研究中发现，当患者血浆白蛋白<32.5 g/L时，发生腹泻的概率较高。部分学者认为，营养液渗透压较高、酸性物质较多，且不易保存。早期进行肠内营养支持，会使胃肠激素、胃动素等水平增高而增加代谢负担[35]。可通过间接泵入法(每输注6 h停2 h)以降低早期肠内营养支持并发胃肠道不良反应及医源性肺部感染的风险[36]。对于肠道功能紊乱、肠道菌群比例失调等功能性排便异常者，可适当增加营养制剂中的非溶性膳食纤维比例[37]。

2 中医对LAR术后腹泻的认知及治疗

祖国传统医学尚无LAR术后腹泻的病名。据临床表现将其归为“泄泻”范畴。徐玲[38]对43例门诊随访患者进行辨证分型，总结LAR术后腹泻最常见的证型依次是脾虚湿毒型、脾肾两虚型、湿热瘀毒型、肝肾阴虚型、气血两虚型；疾病证型以“虚证”或“虚实夹杂”者居多，治疗当以“扶正”为主。肖振华[39]运用中药痛泻要方联合参苓白术散加减口服以抑肝扶脾渗湿，能有效缓解患者术后排便刺激症状，其疗效优于运用盐酸洛哌丁胺胶囊的对照组。近年来，有关中医药提取物治疗伊立替康所致迟发性腹泻的相关研究较为火热，补骨脂、黄芩、陈皮、桑白皮醇提取物可作用于调控代谢相关酶及转运体，以减轻因药物毒性引起的细胞凋亡、肠道黏膜损伤及炎症反应[40]。王淑萍[41]于术前应用精芪升白汤联合新辅助化疗治疗直肠癌患者，具体方药为：黄芪、党参、黄精、女贞子、山茱萸、当归、阿胶、白术、山药、砂仁、大枣、甘草。结果显示，术后肿瘤标志物的表达得到抑制，化疗后胃肠道毒副作用得到改善。王娟等[42]亦通过随机对照研究证实，生姜泻心汤对迟发性腹泻所致的大鼠肠道黏膜损伤具有修复作用。而在中医外治方面，艾灸具有活血调气、畅通脉络、补益脾气的功效。采用骶神经刺激、盆底肌肉锻炼、直肠气囊训练[43]，配以艾灸能更有效缓解LAR术后腹泻及大便失禁。

3 中西医结合治疗直肠LAR术后腹泻

王益[44]通过选取关元、神阙、天枢、足三里4穴配合生物反馈训练，其效果优于单纯进行生物反馈训练。诸建华[45]采用含有大黄、虎杖、鱼腥草、荔枝草等成分的外用浓缩液，每晚坐浴30 min。发现中药坐浴联合盆底肌训练可使药物直接作用于吻合口，有效改善吻合口血供及炎症反应，以达到控制腹泻的目的。侯俊明[46]在LAR术后患者化疗期间运用莪黄汤进行4周保留灌肠，结果显示，治疗组患者的排便次数、大便失禁率明显减少，差异有统计学意义。刘涛[47]亦在动物实验中发现，运用葛根芩连汤加减内服及保留灌肠，可改善放射性直肠炎感染性腹泻模型的肠道功能，对TNF-α、IL-6 的表达具有抑制作用。

综上所述，中医药治疗方式多样，能在一定程度上提高疗效。但由于缺乏统一诊断标准及辨证依据，且目前多数药物尚停留在动物实验层面，样本量较小，是否能够有效缓解腹泻症状，仍待进一步临床研究予以验证。

4 直肠LAR术后腹泻中西医治疗的展望

LAR术后腹泻是一种多因素参与导致发病的疾病过程，我们认为，无论是哪一种因素，最终结局均可能导致肠道菌群比例失调。目前西医多采取对症处理和支持治疗。益生菌的使用有助于改善肠道菌群比例稳态失衡，对于各种因素导致术后腹泻均有积极意义，但目前尚缺乏相关研究证明LAR术后肠道菌群失调与腹泻的直接联系。合理选择手术方式、放化疗方案、窄谱抗生素，以及术中尽可能保留盆腔原有的解剖结构及生理功能等，虽然均有助于缓解消化道不良反应，但仍有一定的术后腹泻发生率。这就需要外科医生评估患者病情，并采取针对性个体化治疗方案。推荐将中医药、中医外治与现代医学研究方法结合起来从整体上调节机能，改善患者的生存质量，为LAR术后腹泻的治疗提供更广阔的前景。