腋窝淋巴结转移率对乳腺癌患者预后的影响

王玉平 张彦武

郑州大学第三附属医院(河南省妇幼保健院) 郑州 450052

以手术为主的综合治疗策略是目前乳腺癌的首选治疗方案，而术后5 a是乳腺癌复发的高危时期，其中术后3 a内复发风险最高。出现复发可增加治疗难度,病死率明显升高。因此，预测患者的复发风险并制定针对性治疗方案意义重大。腋窝淋巴结清扫是了解淋巴结状态最有效的方式，准确的病理分期是制定治疗方案及判断预后的主要依据[1-2]。目前临床多依据美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌TNM分期第8版，即根据淋巴结的清扫数量和位置实施病理分期[3]。亦有报道[4]，淋巴结转移数(positive lymph nodes，PLN)会受到手术清扫情况及病理检查影响，两者中任意一个检测不足均可造成PLN减少，导致对患者治疗方案制定不够准确而影响预后评估，致使患者错过最佳的治疗时机。淋巴结转移率(lymph node ratio, LNR)是指淋巴结转移数目与清扫淋巴结总数的比值[5]。有报道LNR反应腋窝淋巴结状态及预测预后较PLN更有优势[6]。本文通过分析 201例腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的临床和病理资料，以探讨LNR评价腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012-01—2014-12我院行腋窝淋巴结清扫术、切检淋巴结总数至少为10枚的201例腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的临床及病理资料。均为女性患者，年龄49.45岁(范围：27～79岁)。纳入标准：(1)病理诊断为浸润性乳腺癌。(2)手术方式为乳腺癌改良根治术，术后病理诊断腋窝淋巴结阳性。(3)根据乳腺癌诊治指南与规范实施术后治疗。(4)对术后出院的患者进行5 a随访，随访记录完整。排除标准：(1)术前影像学检查发现远处转移。(2)行新辅助化疗、合并其他恶性肿瘤、姑息切除术，以及临床资料不全者。(3)其他恶性肿瘤病史。(4)妊娠哺乳期乳腺癌，T4或炎性乳腺癌患者。本研究通过我院医学伦理委员会审批，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2方法和观察指标本研究共纳入201例腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者。搜集上述患者的临床和病理资料并进行随访。根据AJCC第8版TNM分期标准进行腋窝淋巴结病理分期(pN)，分为 pN1、pN2和pN3组。同时计算上述患者的LNR，根据LNR数值将其分为LNR1(≤10%)、LNR2(11%～30%)、LNR3(>30%)3组。随访开始时间为术后第1天，随访截止时间为2019-12-31，中位随访时间为62个月。采用总生存率(overall survival, OS)作为预后评价指标，分析不同病理因素对患者预后的影响。

1.3统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件包对数据进行分析。卡方检验对影响乳腺癌预后指标进行单因素分析；Kaplan-Meier法绘制患者总生存率的生存曲线；Log-rank检验对组间的生存率进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1影响患者预后的单因素分析单因素分析年龄、绝经状态、肿瘤大小、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、增殖细胞核抗原Ki-67、原癌基因人类表皮生长因子受体(HER2)状态、pN和LNR对乳腺癌患者5 a的OS影响，其中肿瘤大小、HER2状态、pN和LNR均是影响乳腺癌患者总生存率的相关因素(P<0.05)。见表1。

2.2pN和LNR对乳腺癌患者OS影响的分析为了进一步探讨乳腺癌OS的影响因素，我们选取表1 中差异有统计学意义的pN和LNR因素进行生存分析。结果表明， pN1组、pN2组、pN3组患者的OS差异均有统计学意义(P<0.01)。LNR1组和LNR2组的 OS相似，LNR3组总生存率最低，3组间的OS差异有统计学意义(P<0.01)。通过图1、图2生存曲线可以显示：LNR预测患者预后和pN有相似的价值，且避免了因为淋巴结清扫数量差异带来的偏差，可作为pN的补充指标。(表2，图1、图2)

图1 淋巴结转移数不同分组患者的生存曲线

图2 淋巴结转移率不同分组患者的生存曲线

表1 影响乳腺癌预后的单因素分析

表2 淋巴结转移数不同分组患者总生存率的比较

3 讨论

虽然以手术为主的综合治疗极大改善了乳腺癌患者的预后效果[7]，但术后仍有一些患者出现复发及转移。腋窝淋巴结状态是判断乳腺癌分期的重要指标，准确的pN有助于临床医师制定治疗方案，而且是判断患者预后的主要依据[7]。目前临床均以国际抗癌联盟(UICC)及AJCC修订的TNM分期系统为标准，根据腋窝淋巴结清扫数量和位置分为不同的亚组，清扫数量越多，分期越高。但pN分期受到切检淋巴结总数的影响，总数不足会造成病理分期下降，可能导致患者错过最佳辅助治疗时机，从而增加复发风险。LNR是指转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数的比值，在一定程度上避免了pN分期存在的影响因素，能较好反映腋窝淋巴结分期以及评估患者预后，尽可能降低乳腺癌复发的风险[8-9]。

Taghian等[10]的研究表明， LNR比pN能更好地预测乳腺癌患者的预后。本研究单因素分析结果显示，肿瘤大小、HER2状态、pN，以及LNR均为乳腺癌预后的影响因素。Log-Rank检验分析pN分期和LNR分级对乳腺癌患者OS影响结果表明，LNR≤0.30者的OS为99.4%，而LNR>0.30者的OS为58.6%，差异有统计学意义；pN1组、pN2组和pN3组的OS分别为99.3%、97.5%、30.8%，差异均有统计学意义。表明LNR预测患者预后与pN有相似的价值，且避免了因为淋巴结清扫数量差异带来的偏差。但LNR存在缺乏对淋巴结位置信息体现的弊端，因此LNR可作为pN评估乳腺癌患者预后的补充指标[11-12]。杨永龙等[13]对112 例淋巴结转移乳腺癌患者临床病理资料进行分析发现，LNR<0.25者的3 a生存率为94.6%，LNR≥0.25者的3 a生存率为84.8%，差异均有统计学意义。且多因素分析显示， LNR是腋窝淋巴结阳性乳腺癌的独立预后因素。杨翠翠等[14]选取2002年至2005年腋窝淋巴结阳性且切检淋巴结总数≥10枚的乳腺癌患者1 089例，诊断年龄为50岁(范围：20～81岁)，随访时间为68个月(范围：3～107个月)。单因素分析发现，肿瘤大小、组织学分级、ER、PR、HER-2、PLN、LNR等均与乳腺癌患者的OS和无复发生存(replase free survival, RFS)显著相关。Kaplan-Meier法对LNR不同分组分析结果显示，LNR高患者组的RFS和OS显著低于LNR低患者组，差异均有统计学意义，其中以LNR>0.30患者组的差异最显著。COX比例风险模型分析发现，当PLN和LNR同时作为协变量进入模型时，pN已经不是乳腺癌患者RFS和OS的独立预测指标。

综上所述，长期随访结果显示， LNR能准确评估乳腺癌患者腋窝淋巴结状态、危险程度，以及预后，可为临床医师制定更优质的治疗方案提供理论依据。