神经电生理监测在颈动脉内膜切除术中的价值

徐晨阳 苑兵舰

河南大学淮河医院神经外科 开封 475000

颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)是一种预防性手术，可以降低颈动脉狭窄患者致残或致命中风的风险[1-5]；但围术期受药物麻醉及手术等因素影响，存在脑缺血或缺血再灌注损伤等并发症的风险。因此如何减少围术期并发症已成为临床需要重点关注的问题之一。目前国内医疗机构关于如何规范相关CEA术式的围手术期管理与评估，从而降低 CEA 术后并发症发生率的研究较少[6]。我们对在我院行CEA治疗的16例颈动脉重度狭窄患者的临床资料进行回顾性研究，以探讨术中神经电生理监测对降低CEA手术并发症风险的应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-12于我院神经外科行CEA治疗的16例颈动脉重度狭窄患者的临床资料。男9例，女7例；年龄62.2岁(范围：52～71岁)。并存疾病：高血压6例，糖尿病5例，高脂血症9例，脑梗死7例。临床症状：头晕7例，发作性肢体无力4例，发作性语言功能障碍3例，体检时发现颈动脉重度狭窄2例。患者在术前均行数字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，证实颈内动脉起始部狭窄>70%。手术指征明确。

1.2方法

1.2.1 治疗方法 术前常规口服拜阿司匹林片100 mg、阿托伐他汀片20 mg，均为1次/d, 连续口服3 d。合并有糖尿病、高血压病患者合理控制血糖和血压(随机血糖<11.0 mmol/L、血压<140/90 mmHg)。气管插管全身麻醉，患者取平卧位。连接针电极，使用日本广电MEE1200C系统监测运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)和感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)。MEP的刺激部位为C3和C4，记录电极置于上肢的拇短展肌和下肢的胫前肌。SEP的刺激部位为上肢的正中神经和下肢的胫后神经，记录电极为C3和C4。颈部标记切口后常规消毒、铺巾。经胸锁乳突肌前缘纵切口依次切开皮肤、皮下组织，分离颈阔肌，在胸锁乳突肌前方打开颈动脉鞘。依次阻断颈内动脉、颈总动脉、甲状腺上动脉，以及颈外动脉。Zeiss Pentero 800显微镜辅助下切开颈动脉，分离并切除斑块，缝合颈动脉切口。松开阻断夹前，将血压恢复至药物升压前的血压状态，创腔内常规留置引流管1根，逐层缝合切口。

1.2.2 神经电生理监测危险信号标准及干预 (1)术中MEP和SEP波幅降低>50%，或潜伏期延迟>10%作为血流量不足导致神经功能受损的危险信号。(2)如果术中监测到危险信号，则使用转流管恢复阻断的血流，待危险信号解除后再进行后续手术操作。

1.2.3 术后观察及随访 (1)麻醉清醒后即运用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分评估术后神经功能受损情况。若NIHSS评分高于术前评分3分或3分以上，视为术后发生神经功能障碍并发症。(2)术后第1、3、6个月进行随访，第3个月和第6个月时需复查DSA或CT血管造影(CTA)，以对比术前是否出现再狭窄情况。

2 结果

术中监测在血流阻断后记录到危险信号2例使用转流管，使用率为12.5%。16例患者手术后恢复顺利，1例患者出现术后短暂性肢体无力症状加重，NIHSS评分超过术前4分，采用补液扩容等治疗约24 h后恢复，并发症发生率为6.3%。本组均未发生切口感染、切口愈合不良、皮下血肿等并发症。术后随访期间1例(6.3%)患者3个月时颈动脉CTA检查提示狭窄位置出现再狭窄，余患者未见再狭窄情况出现，恢复良好。

3 讨论

CEA治疗颈动脉重度狭窄能直接切除斑块和病变损伤的血管内膜，可有效改善颈动脉血流和脑部灌注，降低斑块脱落的风险[7-11]。但由于CEA术中分离和阻断血管的操作过程中可能造成斑块脱落而导致脑栓塞；同时阻断时间过长可导致医源性脑缺血、脑灌注不足，以及脑血管过度灌注造成脑出血等神经系统损伤并发症。因此，做好CEA围手术期并发症风险的干预意义重大。文献报道，围术期药物管理、 麻醉术中管理、术中经颅多普勒监测，以及神经电生理监测均是预防和降低CEA围手术期并发症风险的重要措施[12-15]。经颅多普勒动态监测虽可动态观察颅内血流动力学变化，但由于血流动力学变化与神经功能变化并非完全对等的关系，因此经颅多普勒动态监测的使用受到一定限制。

术中神经电生理监测是通过脑电图、肌电图和诱发电位等的电生理技术动态监测皮层生物电信号，可更明确、更直观了解神经功能的变化[15-16]。MEP、SEP波幅下降至基线水平的50%，或潜伏期延长超过10%，可作为危险信号。将血流阻断后出现此危险信号作为使用转流管的指征，目的在于通过转流管建立起跨过阻断位置的“侧枝”循环，以避免脑组织长时间缺血、缺氧[17]。本组有2例患者阻断颈内动脉约5 min观察到危险信号，使用了转流管后观察到MEP、SEP波幅明显回升，手术顺利完成。有2例为颈动脉重度狭窄合并对侧的颈动脉闭塞。其形成原因可能为脑血流代偿空间小，血流阻断会对神经功能有较大影响，虽术中监测到MEP、SEP的波幅下降、潜伏期延长，但未达到危险信号标准，因此按照既定方案进行手术，未使用转流管。其后MEP、SEP的波幅及潜伏期在松开阻断颈动脉夹后均恢复正常水平，术后亦未出现神经功能障碍。1例患者术后出现神经功能障碍短暂性加重情况，后经CT、MRI检查证实为外囊区小范围梗死，考虑与患者脑血管硬化有关，而与阻断后低灌注关系不大，且经过药物治疗后症状得以完全缓解。除了在术中应用神经电生理监测以外，术前给患者口服拜阿司匹林片和阿托伐他汀片，术中给予肝素化(颈动脉阻断前静脉推注肝素4 000 U)，在血管阻断过程中使用药物控制性升高血压20 mmHg等措施，亦有效减少了术中脑缺血并发症发生的风险。

我们认为神经电生理监测在评价脑血流过度灌注方面也有一定的价值，亦应成为今后需要重点研究的方向之一。鉴于CEA对麻醉等科室医师的要求越来越高，神经功能监测、心血管系统监测和麻醉管理将成为麻醉医师需要掌握的重要基础知识，在现有监测的基础上应寻找更精密的检测仪器和方法[18]，以不断提高CEA的治疗效果和安全性。

本研究的不足在于观察到了神经电生理监测的高敏感性，但对其特异性观察不足；且本组病例数量较少，随访时间不长，今后仍需进一步研究和归纳。

综上所述，术中神经电生理监测的优势在于可实时反映神经电信号的变化情况，便于操作，对减少CEA后脑缺血并发症和提高围手术期安全性具有一定的指导价值。