分化型甲状腺癌术后再次手术的并发症及护理干预策略

田瑞婷 董依依 赵兰兰 谢山山 张艳杰

河南大学第一附属医院甲状腺外科 开封 475000

甲状腺癌的病理学类型中90%以上为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，包括乳头状癌和滤泡状腺癌，手术是DTC治疗中的重要环节；手术规范与否直接影响患者的后续治疗和预后，部分患者因术后肿瘤复发、颈部淋巴结转移，以及需要行131I治疗等多种原因，还需要再次手术[1-2]。由于甲状腺的血供和淋巴管网极为丰富，背侧有甲状旁腺，又毗邻咽、喉、食管、喉返神经，以及颈部大血管，故再次手术的难度较大且并发症发生率较高。本研究对DTC术后再次手术的并发症采用针对性护理措施，现将效果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011-01—2021-01因术后肿瘤复发、颈部淋巴结转移，以及需要行131I治疗在河南大学第一附属医院甲状腺外科接受再次手术的217例DTC患者的临床资料。女161例，男56例；年龄22～68岁，中位年龄36岁。再次手术时间距初次手术时间为0.25～11 a，中位时间为5.80 a。初次手术均未发生并发症。其中174例由外院转入，43例为本院患者。初次手术和再次手术的术式见表1。

1.2再次手术并发症的发生率及诊断217例患者中，23例(10.60%)发生术后并发症。(1)喉返神经损伤[3]：术前声音正常，喉镜检查双侧声带活动正常。术后出现声音嘶哑、喉镜检查显示患侧声带活动障碍。术后3～6个月内声带运动逐渐恢复为暂时性损伤，否则为永久性损伤。本组11例(5.07%)均为暂时性损伤。(2)出血：5例(2.30%)。引流管有大量鲜红色血性液体流出；如出血及血肿压迫气管，可引发呼吸困难甚至窒息。(3)甲状旁腺功能减退症(甲旁减)[4]：术后1～3 d患者出现面、唇部或手足部麻木或针刺感，甚至发生四肢抽搐等低钙血症。术后血钙<2.0 mmol/L，甲状旁腺激素(Parathyroid Hormone，PTH)<15 pg/mL，严重时PTH<5 pg/mL。经对症处理后2～3周症状消失，血钙、PTH恢复正常，为暂时性甲旁减，否则为永久性甲旁减。本组4例(1.84%)均为暂时性甲旁减。(4)乳糜漏[5]：2例(0.92%)。术后≥3 d从引流管引出乳糜样液体，甘油三酯>1 100 mg/L。(5)切口感染：1例(0.46%)。切口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，部分患者可伴体温和血白细胞计数增高。

1.3并发症的护理方法(1)喉返神经损伤：患者返回病房后，护理人员对患者的发音状况进行评估。对术后出现声音嘶哑的患者，告知可能系术中牵拉或术后局部水肿组织压迫所致，大多为暂时性的，经应用激素、营养神经等药物治疗，声带活动及发音均可逐渐恢复正常。对喉镜检查声带活动仍不能恢复正常者，可通过播放录制好的视频，进行基于《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和《国际健康干预分类》(ICHI)构建发声功能康复训练的宣教，指导患者进行发声训练，以促进正常发声功能的恢复[6]。(2)出血：多发生在术后48 h以内。加强病房巡视，对于高危患者，在床旁备气管切开包、缝合包等抢救用品。告知患者避免进食过凉、过热食物，以免发生呛咳增加出血风险。保持引流管通畅，准确记录引流液的颜色、性质及引流量。若血性液体引流量>80 mL/h，即可诊断为术区出血，应立即通知并协助医师给予止血药物和输血处理。如患者出现颈部压迫感、呼吸困难，以及颈部肿胀，应立即用记号笔标记肿胀范围，并协助医师在床旁拆除切口缝线、清除血肿、严密止血。(3)甲旁减：术后24 h内常规检测PTH及血钙水平，及时静脉补钙。对已经出现症状的患者，护理人员应及时向患者及家属解释甲旁减的原因，并遵医嘱给予口服或静脉应用钙制剂以控制症状。嘱患者进含钙丰富、溶解性好的高钙、低磷食物，限制肉类、牛奶和蛋类等含磷较高的食品。患者抽搐发作时，立即协助其平卧位，将头转向一侧，清除口腔分泌物，并做好防护措施。(4)乳糜漏：严密记录引流液的颜色及量，确保引流管通畅。嘱患者以低脂食物为宜，必要时禁食。局部加压包扎有一定的治疗效果。若流量>500 mL/d时需要二次手术结扎淋巴管[7]。(5)切口感染：注意观察切口周围皮肤有无红肿，敷料是否被渗出物浸透。发现有切口感染征象，应及时告知医师并协助清除分泌物和更换切口敷料。(6)出院康复指导：患者出院后通过微信平台指导患者按时、按量服用甲状腺激素制剂，根据主管医师的意见或患者的需求，安排复查时间和内容[8]。

2 结果

本研究中，23例术后并发症患者均康复出院，随访至术后12个月，患者均恢复健康。术后出血的5例患者、2例乳糜漏患者，以及1例切口感染患者，均于术后3～14 d治愈。11例暂时性喉返神经损伤患者中1例术后3～14 d、4例于术后3个月、6例于术后6～12个月恢复正常。4例暂时性甲旁减患者中，3例术后3～14 d、1例术后3个月恢复正常。

3 讨论

手术是治疗DTC最重要的方法，首选的治疗方案是规范的原发灶切除和合理的颈部淋巴结清扫术。有研究表明，手术方案可直接影响DTC患者的后续治疗(131I治疗)、复发率和病死率[9]。故对DTC术后复发、颈部淋巴结转移，以及需行131I治疗等的患者，还需要再次手术。而再次手术时，因首次手术形成的瘢痕、组织粘连、水肿，以及解剖结构变异等，不但增加了手术难度，而且提高了并发症发生率。其中喉返、喉上神经损伤的发生率可高达20%，几乎是初次手术的4倍[10-11]。据报道，全甲状腺切除术后暂时性甲旁减的发生率为20%～30%，永久性甲旁减的发生率为1%～7%[12]；而因血肿而再次手术时，永久性甲旁减和永久性喉返神经损伤的发生率更高[13]，切口感染率也较高，可达4.2%[14]。此外，甲状腺癌再次手术时发生乳糜漏的概率也明显增加，其发生率为1%～3%[15]。

本研究217例DTC术后再次手术的患者中，发生并发症23例(10.60%)。其中，喉返神经暂时性损伤11例(5.07%)，出血5例(2.30%)，暂时性甲旁减4例(1.84%)，乳糜漏2例(0.92%)，以及切口感染1例(0.46%)。我们针对DTC术后再次手术的常见并发症，术前做好准备工作，术后通过严密观察，及时发现并配合医师采取相应措施迅速处理各种并发症[16]。结果显示， 23例术后并发症患者均康复出院，随访至术后12个月，患者均恢复健康。

综上所述，DTC再次手术的并发症发生率较高，有效的护理干预措施可促进患者的康复。