机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术治疗大体积肾上腺嗜铬细胞瘤效果分析

佟世界 王军 谭有志 李宁阳 荆兆鹏 杨锦建 贾占奎

郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450052

嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma, PHEO)是一种罕见的分泌儿茶酚胺的肾上腺髓质肿瘤，患者可无症状或表现为耐药的高血压、心动过速和心悸等。传统开放手术曾是治疗PHEO的首选术式，麻醉和手术操作等刺激瘤体，均可释放大量的儿茶酚胺引起血流动力学的改变，导致严重的心脑血管并发症，甚至引发围手术期死亡。1992年Gagner[1]首次报道了腹腔镜手术治疗PHEO，随后多项研究证实腹腔镜手术治疗PHEO的安全性、可行性[2-4]。近年来，随着机器人手术的普及和发展，机器人手术治疗PHEO的报道逐渐增多。本研究拟通过病例对照分析，以探讨机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术(RALA)和腹腔镜肾上腺切除术(LA)治疗大体积(≥5 cm)PHEO的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2015-01—2021-08我院收治的大体积PHEO患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、影像学检查结果和术后病理结果确诊。(2)均由同一术者实施经前腹RALA和LA。排除标准：(1)一期行双侧肾上腺切除术者。(2)一期行其他手术治疗，或中转开腹者。研究共纳入符合上述标准的PHEO患者57例。依据手术方法分为RALA组(28例)和LA组(29例)。患者均签署知情同意书。

1.2方法患者术前均常规服用α受体拮抗剂并给予扩容和补液治疗。根据患者的血压和心率调整剂量，必要时加钙拮抗剂和β受体拮抗剂。当患者血压和心率稳定后安排手术。经口气管插管，静吸复合全麻，桡动脉穿刺连续测量动脉压，留置尿管。取健侧卧位，腰部略抬高，双上肢固定在固定架上。RALA组：患侧腹直肌外缘平脐穿刺建立人工气腹，放置Trocar作为镜头孔，镜头直视下放置Trocar(图1A。左侧肾上腺肿瘤者不需在腹中线剑突下放置Trocar)。打开侧腹膜，暴露Gerota筋膜。(病变位于右侧时，需挑起肝脏)切开肾上极上方的Gerota筋膜。由于瘤体较大，尽量不要较大幅度牵拉和移动肿瘤。先处理肾上腺中央静脉，若处理困难，可先处理肿瘤周围组织。分离出肾上腺中央静脉后应用Hem-o-lok夹住剪断，完整切除肿瘤及肾上腺。LA组：在平脐患侧腹直肌外缘穿刺，建立人工气腹后，放置Trocar作为镜头孔。镜头直视下放置Trocar(图1B。左侧肾上腺肿瘤者不需在腹中线剑突下处放置Trocar)。手术步骤如RALA组。

A：经前腹入路机器人Trocar 位置 B：经前腹入路腹腔镜Trocar 位置

1.3观察指标(1)术中及术后情况：手术时间以及术中出血量、输血率、血流动力学不稳定(hemodynamic instability, HI)发生率、血管活性药物使用率和术后ICU转入率、引流管拔除时间、住院时间、并发症发生率。手术时间定义为手术开始到手术结束时间(不包括麻醉诱导、消毒铺巾和机械臂对接时间)。HI定义为血压>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或平均动脉压<60 mmHg[5]。(2)术后并发症：感染、低血压、应激性溃疡出血、心律失常。

2 结果

2.1一般资料2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。其中肿瘤长径定义为肿瘤最大直径。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2术中及术后恢复情况2组术中出血量、术中输血率、血管活性药物使用率、HI发生率，以及术后ICU转入率、引流管拔除时间差异均无统计学意义(P>0.05)。RALA组的手术时间和术后住院时间短于LA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术中及术后恢复情况

2.3术后并发症2组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

自从2001年Horgan[6]等报道了第1例RALA，随后多项研究证实RALA的安全性、可行性[7-8]。近年来，随着RALA报道的增多，临床逐渐开始关注RALA治疗PHEO的问题。Aliyev[9]等比较了40例RALA和25例LA的效果，结果表明，两者的安全性和可行性相当。Ma[10]等采用前瞻性对比70例LA和70例RALA的效果，结果表明，RALA组手术时间短于LA组，但RALA组需要更多的总住院费用，差异均有统计学意义。对于大体积的PHEO，RALA的优势可能更明显。Fu[11]对比了32例经后腹入路RALA和19例经后腹入路LA、治疗长径≥6 cm的PHEO。结果显示，RALA组HI的发生率低于LA组，术中出血量少于LA组，术后住院时间短于LA组。差异均有统计学意义。

腹腔镜是治疗PHEO的首选术式。但对于腹腔镜治疗大体积PHEO一直存在争议，主要的风险为术中瘤体残留破损以及随后潜在的肿瘤局部复发问题。随着经验的积累和手术技能的提升，多项研究表明，腹腔镜治疗长径≥6 cm的PHEO患者，同样是安全、有效的[12-13]。目前大体积PHEO的阈值为5～10 cm，普遍认为是6 cm[14-15]。由于本研究样本量有限，故选取肿瘤长径≥5 cm的PHEO患者作为研究对象。

处理较大体积的PHEO，手术视野和操作空间尤其重要。相同的手术入路途径，RALA较LA有手术视野和操作空间大的优势。机器人镜头放大倍数可达10倍以上，使术野更加清晰，可更好显示瘤体周围的脏器和血管，减少周围脏器和血管的损伤风险。机器人的机械臂自由度大，灵活性高，可在狭小的操作空间进行精准操作，有利于减少对瘤体及其周围组织的损伤。虽然本研究中2组的术中失血量、输血率差异无统计学意义，但RALA组患者的术后住院时间短于LA组。这说明RALA治疗大体积PHEO对周围组织损伤小，患者术后恢复快。随着机器人手术熟练度的提高，术中失血量会进一步减少。

血流动力学是评价PHEO切除术效果的重要安全指标，尤其是大体积PHEO更容易发生HI。有人认为，RALA中施术者缺乏触觉反馈，可能导致不当的肿瘤操作而无意增加儿茶酚胺的释放，这可能增加出血、HI，甚至发生术中高血压危象的风险[16]。也有人认为，机器人手术更加精细操作使牵拉和挤压肿瘤的概率大大减少，从而减少术中血压波动[17]。本研究2组术中HI发生率以及术中血管活性药物的使用率差异无统计学意义，说明RALA治疗大体积PHEO的HI风险与腹腔镜相似。

手术时间是评价PHEO切除术效果的一个重要指标。本研究RALA组的手术时间短于LA组，差异有统计学意义。得益于：(1)机器人具有更高放大倍数的三维视野。(2)术者采取坐姿，可一定程度上缓解疲劳，尤其对时间较长的手术更有优势。(3)机器人符合人体动力学，操作更加舒适、流畅。(4)高灵活性的机械臂可更好处理粘连组织和周围血管。

治疗费用是评价机器人手术效果的重要评价指标。多项研究显示，RALA比LA的治疗费用高[10,18]。主要原因为机器人的特有耗材以及开机保养费用高。这是限制机器人手术系统推广的原因之一。值得注意的是，Brunanud[19]等的研究表明，每年增加的机器人数量和机器人系统的折旧对降低成本是有效的。在未来的大容量机器人手术中心中，机器人手术将变得更便宜[20]。

本研究不足之处为：(1)由于PHEO是一种少见的疾病，同一施术者行大体积PHEO切除手术例数较少，导致纳入的样本量较小。(2)本研究为单中心回顾性对照研究，时间跨度大，围手术期处理无法完全一致；患者对于术式的选择上也容易受经济等因素的影响。(3)随访时间短，远期疗效仍需进一步随访观察。

综上所述，对于大体积PHEO患者，RALA与LA具有相似的安全性、可行性。但RALA具有更加灵活、高效，能缩短手术时间和术后住院时间等优势。