老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影响因素分析

徐元亮 徐华 司岗贺

河南罗山县人民医院消化内镜科 罗山 464200

食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，其确切病因目前尚不清楚，多与生活环境、饮食习惯、地域种族等多种因素有关。早期食管癌及癌前病变可以采取内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗，具有安全性高、患者术后恢复快等优点，目前已被广泛用于食管早癌患者的治疗[1]。但ESD常出现术后病理与术前评估存在差异的现象，导致部分食管早癌发生非治愈性切除而需要再次手术，在给患者带来二次创伤的同时，还影响了患者的术后康复[2]。基于此，我们拟通过探讨老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影响因素，以提高对ESD后非治愈性切除风险的认识，从而为ESD后非治愈性切除风险的评估及采取针对性预防措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2016-01—2021-08于我院行ESD 治疗的106例老年食管早癌患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合《临床肿瘤学》[3]中关于食管早癌的诊断标准，并经超声内镜及MRI成像检查确诊。(2)术前评估均符合ESD的适应证并进行ESD治疗。(3)临床资料完整。排除标准：(1)曾接受过ESD的患者。(2)合并其他部位原发癌的患者。(3)有严重心肺等重要脏器功能不全的患者。(4)近期接受过其他外科手术或有重大创伤的患者。将ESD后非治愈性切除的患者纳入非治愈性切除组，将ESD后治愈性切除的患者纳入治愈性切除组，每组53例。

1.2非治愈性切除标准参照《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年，北京)》[4]标准判定：切除标本的水平和垂直边缘为阴性且无淋巴结转移风险为治愈性切除，否则为非治愈性切除。

1.3基线资料收集方法收集统计2组患者的基线资料，包括性别、吸烟史、饮酒史、是否合并高血压，是否合并糖尿病、肿瘤大小、病变层次(黏膜下层、黏膜层)、术中是否出血、ESD标记前是否碘染。依据《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》标准诊断高血压[5]。糖尿病的诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》标准[6]。

2 结果

2.1基线资料非治愈性切除组患者的肿瘤大小、病变层次、ESD标记前是否碘染与治愈性切除组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。非治愈性切除组患者的性别、吸烟史、饮酒史、是否合并高血压、是否合并糖尿病、术中是否出血与治愈性切除组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除影响因素的Logistic回归分析将表1中差异有统计学意义的肿瘤大小、病变层次、ESD标记前是否碘染作为自变量并赋值说明，见表2。以老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的发生情况作为因变量(1=非治愈性切除，0=治愈性切除)。经Logistic回归分析结果显示，肿瘤较大、黏膜下层病变、ESD标记前未碘染是老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表1 2组患者的基线资料比较

表2 自变量赋值说明

表3 老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

食管癌的病因较为复杂，但吸烟和饮酒已证明是食管鳞癌重要的致病因素。在我国的高发区，主要致癌危险因素还有亚硝胺和某些霉菌变的食物[7-8]。早诊断、早治疗是食管早癌治疗的主要原则，ESD是治疗食管早癌的有效手段。虽然ESD具有创伤小、患者恢复快、预后效果好等优势，但仍有部分老年食管早癌患者ESD后为非治愈性切除，影响了患者的预后。因此，探讨老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影响因素，对降低非治愈性切除率有重要临床价值。

本研究初步比较了老年食管早癌患者ESD后治愈性切除和非治愈性切除患者的基线资料，经Logistic回归分析，结果显示，肿瘤较大、黏膜下层病变、ESD标记前未碘染是老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的危险因素。其主要原因为：(1) 肿瘤较大预示术中需进行反复多次的黏膜下注射，减缓了病灶的剥离速度，延长了ESD的时间，增加了非治愈性切除发生率[9]。建议对术前评估病灶面积较大的患者，应制定好预案；术中需更仔细进行剥离，以减少非治愈性切除的发生率。(2)黏膜下层病变极大增加了食管早癌患者的淋巴和血管浸润的可能性，而淋巴和血管的浸润又提高了淋巴结转移的风险，增加了内镜下完全剥离病灶的难度，这也增加了ESD后非治愈性切除的发生风险[10]。因此，ESD术前应对老年食管早癌患者的病灶层次进行准确评估，内镜判断病变层次只局限于病灶黏膜面，可能会有低估或过判病变层次的情况。可以使用超声内镜协助判断肿瘤浸润深度，以避免发生非治愈性切除。(3)ESD标记前碘染可以对病灶不染区的整体性进行标记，病灶边界标记更为精确，更有利于完整剥离病灶组织；而ESD标记前未碘染可能会导致病灶残留，增加非治愈性切除的发生率[11]。建议对老年食管早癌患者病灶ESD标记前进行碘染，提高病灶边界标记的准确性，以降低ESD后非治愈性切除的发生率。

综上所述，老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除与肿瘤较大、黏膜下层病变、ESD标记前未碘染等因素有关。临床应据此采取针对性预防措施，以有效减少老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的发生率。