ICU 病人导尿管相关性尿路感染危险因素分析及防控措施

朱静文，杨 丽，黄德斌

广西医科大学第一附属医院，广西 530021

导尿管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是目前医院感染管理的重点、难点之一[1]，通常指病人留置导尿管后、拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染。一旦发生，不但延长病人的住院时间还影响病人的治疗效果和预后[2]。重症监护病房(intensive care unit，ICU)是对危重病人进行重症监护和治疗的主要场所，ICU 病人病情危重，多数病人伴有多种基础疾病，甚至处于昏迷状态。为了解决排尿困难、尿失禁等问题，通常需要留置导尿管，尿管插入过程中可能发生不同程度的尿道及膀胱黏膜损伤，随着尿管留置时间的延长，病人极易发生CAUTI。因此，明确ICU 病人发生CAUTI 的原因，采取针对性干预措施，具有重要意义[3]。本研究对565 例ICU 留置尿管病人进行回顾性分析，收集临床感染相关指标数据，进行危险因素分析，并提出相应措施，力求降低CAUTI 发生率，促进病人早日康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2019年1月—12 月我院ICU 565例留置尿管病人的临床资料进行回顾性分析。其中男384 例，女181 例；年龄16～102 岁；住院时间3～137 d。纳入标准:①病人住院期间发生CAUTI；②病人在ICU 救治时间＞48 h；③年龄＞14 岁；④相关资料（医疗记录、护理记录等）完整。排除标准:①住院前已有泌尿系统感染；②恶性肿瘤病人；③死亡或转院。参照中国卫生部2010 年发布的《导管相关性尿路感染防治技术指南》[4]，符合CAUTI 推荐诊断标准：①病人出现尿路刺激症状(尿频、尿急、尿痛等)或伴随下腹压痛、肾叩击痛，不一定发热；②尿液检查中白细胞男性病人≥5 个/高倍视野，女性病人≥10 个/高倍视野；③留置导尿管病人需要与尿培养结果结合进行诊断。

1.2 研究方法 采用回顾性分析法，将医院感染实时监控系统和ICU 的CAUTI 病例报告案例结合，查阅纳入病人的医疗记录(包括病人病程、医嘱等)、护理记录、化验报告等相关资料。调查内容包括病人性别、年龄、住院时间、住ICU 时间、留置尿管时间、插管次数、尿量监测、膀胱冲洗、使用呼吸机、应用抗生素、合并基础疾病、血清清蛋白含量等情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，定性资料采用例数、百分比（%）表示，进行χ²检验；符合正态分布的定量资料，用均数±标准差（±s）表示，进行t检验。采用Logistic 回归分析方法分析ICU病人发生CAUTI 的影响因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAUTI 发生情况及病原菌分布 565 例入组ICU 病人中，发生CAUTI的病人28例，占4.96%。28例CAUTI 病人共检测出35 株病原菌，其中革兰阴性菌18 株（51.43%），包括大肠埃希菌11 株(31.43%)、肺炎克雷伯菌4 株(11.43%)、铜绿假单胞菌2 株(5.71%)、黏质沙雷菌1 株(2.86%)；革兰阳性菌7 株（20.00%），均为屎肠球菌(20.00%)；真菌10 株（28.57%），包括白色念珠菌6 株(17.14%)、光滑念珠菌2 株(5.71%)、热带念珠菌1 株(2.86%)、阿萨丝孢酵母菌1 株(2.86%)。

2.2 ICU 病人发生CAUTI 影响因素的单因素分析单因素分析结果表明: 两组ICU 病人住院时间、住ICU 时间、尿量监测、留置尿管时间、尿管插管次数、血清清蛋白含量、尿亚硝酸盐定性、糖尿病、神经系统疾病方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 ICU 病人CAUTI 影响因素单因素分析单位：例

（续表）

2.3 ICU 病人发生CAUTI 的Logistic 回归分析 以CAUTI 发生情况作为因变量，将单因素分析中差异具有统计学意义的变量作为自变量选择进入Logistic 回归分析，结果表明:留置尿管时间(＞10 d)、尿管插管次数(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亚硝酸盐（阳性）是ICU 病人发生CAUTI 的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 ICU 病人发生CAUTI 的Logistic 回归分析

3 讨论

ICU 病人病情危重且复杂，大多数病人在临床治疗期间需进行有创操作或侵入性手术，病人多伴有基础疾病，常突发意识障碍，医院感染发生率高于其他科室病人[5]。为解决排尿困难问题，许多病人需要留置尿管。随着留置时间的延长，细菌易通过尿道口逆行进入尿道，引发感染，不利于病人的病情控制和预后。本研究565 例ICU 病人中CAUTI 病人28 例，占4.96%，主要致病菌为革兰阴性菌。由于病人所在地区、医院等级及监测手段的差异，较难进行横向比较CAUTI 相关数据。Logistic 回归分析结果显示，留置尿管时间(＞10 d)、尿管插管次数(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亚硝酸盐阳性是ICU 病人发生CAUTI 的独立危险因素。以上结果表明，ICU 病人发生CAUTI 比例较高，危险因素较多，掌握CAUTI 的危险因素是预防和控制ICU 病人CAUTI 的前提[6]。

3.1 危险因素分析

3.1.1 留置尿管时间 留置尿管时间越长，尿管表面覆盖的生物膜存在时间就越长，细菌易定植在导尿管表面，增加侵入尿道的风险；随着留置尿管时间的延长，泌尿系统与外部环境直接相通的时间也增加，尿道对细菌的抵抗力降低[7]，尿路感染风险明显增加。与李飞等[8-9]研究结果相符。有研究报道，留置尿管时间不超过7 d，病人尿路感染发生率为6.25%；留置时间超过14 d，病人尿路感染发生率高达58.33%[10]。

3.1.2 尿管插管次数 尿管插入会造成病人尿道黏膜损伤，随着插管次数的增多导致反复损伤，病人正常生理屏障遭到破坏[11]，免疫功能降低，为细菌入侵构建有利环境，细菌生长繁殖诱发感染。

3.1.3 血清清蛋白水平 血清清蛋白是反映机体营养状况的常用指标之一。有研究表明，低蛋白血症与机体营养不良、炎症反应、感染情况等密切相关[12]。对老年人而言，低蛋白水平甚至可作为预测老年人死亡的独立风险因素[13]。针对CAUTI 而言，血清清蛋白水平降低会导致病人免疫力下降，尿道黏膜防御机制减弱[14]，再加上一系列侵入性操作，ICU 病人本身危重疾病的影响，发生CAUTI 的风险随之上升。

3.1.4 尿亚硝酸盐 革兰阴性菌在尿路感染中占比较高，它能将尿液中的硝酸盐还原为亚硝酸盐。因此，尿液中亚硝酸盐的检测可以间接了解泌尿系统细菌感染情况。Middelkoop 等[15]分析病人的尿标本发现，尿亚硝酸盐阳性诊断尿路感染的灵敏度和特异度分别为32.9%和93.7%。杜娟等[16]研究表明，亚硝酸盐对尿路感染的诊断特异性＞95%，阳性预测值为80%。通过尿亚硝酸盐的定性测定，可迅速得到尿路感染的筛查结果，利于诊断和分析。

3.2 防控措施

3.2.1 明确留置尿管指证，及时拔除尿管 留置尿管作为ICU 病人疾病治疗的一项必要干预措施，必须在有效使用指示的情况下进行，切实减少置管率，避免使用不当。提示：①临床医务人员要严格遵循无菌操作要求，规范导尿技术，尤其做好手卫生[17]。ICU 可安装手卫生电子监控设备，对科室人员特别是医护人员和护工的手卫生依从性进行实时监控和提醒，切实提高其手卫生依从性。②对病人留置尿管必要性进行早期、系统、全面评估，通过多学科（如感染科、泌尿外科）会诊等方式明确尿管留置的必要性，还可以建立早期拔管提醒系统，力求尽早拔管。严格掌握留置尿管指证，执行非必要不置管原则，缩短尿管留置时间，是预防CAUTI 关键且有效的方法。

3.2.2 循证护理措施与个体化护理相结合 尿管留置期间护理要基于循证基础，运用集束化措施[18]，并非所有ICU 病人都需要相同的综合措施来预防CAUTI，应当在分析客观数据、积累丰富经验、熟悉病人的基础上，提出科学、有效的预防CAUTI 措施，结合诊疗常规和护理常规，对留置尿管病人进行科学化管理。建议参考指南、文献，结合科室实际情况，自制CAUTI 标准作业指导书和专科护理质量指导单，形成统一规范的标准流程，达到减少尿路感染发生的目的。

3.2.3 日常监测，信息共享 开展医院感染日报告制度，建立单病种医院感染防控路径，将结果指标向过程指标转化，选择可监控的过程指标，如对无菌操作合格率、尿袋位置正确率、尿液正确收集率等指标进行日常监测，以期减少病人尿路感染发生率。虽然尿液细菌培养是尿路感染诊断的金标准，但其存在耗时较长、费用高等不足，不利于病人早期快速筛查和治疗。本研究结果显示，尿亚硝酸盐变化对尿路感染具有较好的预测作用。因此，临床医护人员应充分利用该项指标，通过早期监测、密切关注，早期发现和识别有CAUTI风险的病人，提前进行针对性干预。过程指标的监测可通过定期观察或随机抽查的方式进行，数据的收集主要通过核查表的方式完成，监测可由医院感染科专职人员完成，亦可作为护理管理者质量控制、考核的手段，通过考核或激励的方式降低人为因素造成的尿路感染。

3.2.4 科学管理，多学科合作 实行科学管理，综合运用管理工具，积极开展留置尿管质量控制管理，以期达到减少尿路感染的目的[19]。目前，质量控制手法多种，如PDCA 循环、6S 管理、根本原因分析法、追踪方法学等，采取适合医院的管理方式。同时学会应用信息化途径，基于医院大数据，构建医院感染风险评估机制。开展以感染防控为主题的多学科诊疗，感控专业人员应与医疗、护理、检验、药学、影像等各个专业互相合作，密切配合，完善诊断、治疗、监测、护理流程。

综上所述，分析ICU 留置尿管病人发生CAUTI的危险因素，可帮助识别病人发生CAUTI 的高危因素，有助于早期鉴别和干预，在此基础上采取针对性的措施具有更好的效果。CAUTI 既是重症医学专业医疗质量控制指标，又是护理质量敏感指标，更是医院感染质量控制核心指标，获得医疗、护理、医院感染的三重关注，临床工作者需特别重视，力求降低CAUTI 的发生。