Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量评价指标的构建

梁 平，张向京，王 颖

郑州大学第一附属医院，河南 450000

主动脉夹层是指主动脉滋养血管自发破裂并在中膜出血，或主动脉腔内血液进入主动脉中膜，而引起的一种主动脉疾病，该病起病急骤、病情进展迅速，若不及时治疗可导致主动脉破裂，致死率高[1-2]。有研究显示，未经治疗的主动脉夹层病人48 h 病死率高达50%左右[3]。其中Stanford A 型主动脉夹层最常见，占主动脉疾病的60%～70%，急症手术是唯一治疗方式[4-5]。围术期护理质量评价是护理质量管理工作的中心环节，更是衡量医疗机构护理服务质量的重要考核指标。因此，护理质量评价指标的构建对护理质量的持续提高具有重要意义。目前，国内部分医院已建立重症监护病房[6-7]、肿瘤[8]、脑卒中[9]等专科护理质量敏感指标体系，本研究以Donabedian 的结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架[10]，初步构建Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量敏感指标，旨在为医疗机构Stanford A 型主动脉夹层专科护理质量评价与监测提供依据，促进护理质量的提高。

1 方法

1.1 成立研究小组 研究小组由8 名护理人员（从事心血管外科临床一线工作5 年以上）及5 名医师（从事心脏外科手术10 年以上，目前仍从事心脏外科手术工作）构成，高级职称6 名，中级职称7 名。小组成员均具有丰富的临床工作经验，在本研究中主要负责文献检索与分析、遴选专家、编制函询问卷，对结果进行分析。

1.2 文献检索与分析 检索中国知网、万方、维普及中国生物医学文献（CBM）数据库及PubMed、SpringLINK、Ovid-MedLine、EMbase 及SAGE 等英文数据库，检索时间截至2021 年1 月31 日。中文检索词包括：Stanford A 型主动脉夹层、A 型主动脉夹层、主动脉弓置换、孙氏手术、护理质量、质量管理、护理质量评价、持续质量改进、敏感指标；英文检索词包括：Stanford type A aortic dissection，type A aortic dissection，aortic arch replacement，Sun's surgery，nursing quality，quality management，nursing quality evaluation，continuous quality improvement，sensitive indicators。共检索到相关文献1 029 篇，通过去重、摘要筛选、关键词筛选、过滤等，最后纳入17 篇有效文献进行研究。

1.3 编制函询问卷 以Donabedian 的结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，对各指标进行分类、整理，最终筛选出结构指标8 条、过程指标19 条、结果指标9 条，共36 条，形成Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量评价指标体系函询问卷的初稿，包括说明、正文及专家情况调查表3 部分，其中说明部分主要是向专家阐述本次调查的目的、问卷填写要求及时间限制等；正文部分包括选择的指标、对指标的解释、计算公式合理性及可操作性，其中每项指标均按照重要性分为非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要5 个等级，分别计1 分、2 分、3 分、4 分、5 分；问卷最后一栏设有备注，对于那些专家认为不重要或不需要的条目可备注“删除”或给出修改意见；专家情况调查表包括学历、职称、从事心血管外科临床及护理相关工作年限、对指标的判断依据，对指标的熟悉程度，并附有专家权威程度调查表。

1.4 遴选函询专家 本研究选取的15 名专家来自我国15所大型三级甲等医院（河南3所、北京3所、上海4所、广州3 所、深圳2 所），均具有丰富的主动脉夹层手术、心脏康复等相关经验及科研能力，包括心脏外科医师及护士、心脏康复医师。其中硕士10 名，博士5 名；中级职称4 名，副高级5 名，高级职称6 名；年龄38～55（48.8±4.3）岁；心脏外科医师5 名，心脏外科护士5 名，心脏康复医师5 名。

1.5 德尔菲法专家函询 通过发送电子邮件的方式向专家进行函询，发邮件之前征得专家同意，发送邮件时备注1 周内返回，随后对问卷进行汇总、整理，对修改部分做出说明，为保证指标筛选的合理性和严谨性，对重要性得分＜4.0 分或变异系数＞0.3 的指标予以删除，经小组成员论证后进行第2 轮函询。两次函询问卷回收率均为100%，且无专家退出。

1.6 统计学处理 采用Excel 软件录入数据，采用SPSS 20.0 进行统计分析，以问卷回收率表示专家积极系数（Cj），用专家熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）的平均值作为专家权威系数（Cr），用来表示专家权威性，Cr 越大，表示函询专家在该领域的权威性越高，要求Cr＞0.8；用指标的肯德尔协调系数（Kendall's W）表示专家的协调程度，Kendall's W 值越大，表示函询专家意见的协调程度越高；定性资料以例数表示，进行χ²检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家积极性及权威性 2 轮函询专家的Cj均为100%，说明专家的积极性高；2 轮函询专家的Cr均＞0.80，说明函询专家在该研究领域均具有较高的权威性，结果详见表1。

表1 两轮函询专家的积极性及权威系数

2.2 函询专家的协调程度 2 轮函询结构指标、过程指标和结果指标专家意见的Kendall's W 值均具有统计学意义（P＜0.001），具体见表2。

表2 两轮函询专家的Kendall's W 值

2.3 指标修改意见 在第1 轮函询问卷中有5 名专家提出7 条修改意见，其中过程指标修改4 条，结果指标修改2 条，增加1 条，具体见表3。

表3 指标修改及原因分析

2.4 Stanford A 型主动脉夹层护理质量评价指标的重要性评分及变异系数 经过第1 轮函询和小组成员论证，最后确定结构指标8 条、过程指标19 条、结果指标10 条，共37 条，各项指标的重要性评分及变异系数见表4，经过2 轮专家函询后的结果显示，37 条指标的重要性评分均＞4.0 分，变异系数均＜0.2，表明2 次函询结果比较可靠。

表4 Stanford A 型主动脉夹层护理质量评价指标的重要性评分及变异系数

（续表）

3 讨论

结构-过程-结果三维质量评价模式是由美国医疗质量管理之父Donabedian 提出的，该质量评价模式的提出，对优化专科医疗护理服务质量及护理质量持续改进均具有重要意义[11]。本研究选取的15 名专家来自我国15 所大型三级甲等医院，从事心脏相关临床工作经验均10 年以上，具有丰富的主动脉夹层手术经验的医护人员或康复治疗师。2 轮专家函询专家的Cj 均为100%，说明专家的积极性均非常高；2 轮函询专家的Cr 均＞0.80，说明函询专家在该研究领域具有较高的权威性，也说明本研究结果具有一定的可靠性。

本研究以Donabedian 的结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，由小组成员根据关键词在国内外数据库中进行检索，对各指标进行分类、整理，最终筛选36 条指标，包括结构指标8 条、过程指标19 条、结果指标9 条。经过第1 轮专家函询后，有5 名专家提出7 条修改意见，其中过程指标修改4 条，结果指标修改2 条，增加1 条，根据专家反馈意见，本着尊重专家的理念，并结合《A 型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识（2017）》[12]对指标进行修正，最终确定入选的指标共37 条，包括结构指标8 条、过程指标19条、结果指标10条。有研究显示，老年病人，尤其高龄病人更容易发生夹层破裂[13]，所以本研究结构指标中纳入“高龄病人(＞70 岁)比例”；抢救仪器设备不能正常工作、抢救及护理操作不规范可直接影响抢救效果，延误抢救时机，甚至导致病人死亡，而抢救及护理操作的规范化及设备的正常运转可提高抢救成功率，挽救病人生命，故而纳入“仪器设备完好率”及“护理操作考核合格率”；主动脉夹层手术失血量多，需要输血量大，对输血的要求也更为严格，而术中及术后大量快速输血容易引起输血不良反应的发生，如输血相关性急性肺损伤、输血相关性循环超负荷等，出现严重后果[14-15]，故纳入“术中输血管理合格率”及“术中输血反应发生率”；主动脉夹层病人易出现低氧血症，容易导致呼吸机依赖，不利于心肺功能的康复，还可导致多种并发症的发生[16-17]，故需要检测“术中血气分析合格率”“术后呼吸功能训练合格率”，为术后气管插管病人的呼吸道管理提供指导，缩短气管插管时间，减少呼吸机相关并发症发生率[18]。非计划性气管插管复插率是夹层术后的敏感性指标。主动脉夹层手术风险高、体外循环时间长，术后有脱管危险，而再次置管不但增加病人痛苦，还可增加院内感染机会，严重者甚至可诱发败血症，危及病人生命[19]，故而纳入“术后非计划性气管插管复插率”。主动脉夹层术后病人多需要使用高浓度血管活性药物，所以必须留置中心静脉导管，但中心静脉导管相关血流感染则是导管护理质量的最直接评价[20]，故而纳入“中心静脉导管相关血流感染发生率”。肾功能不全和呼吸衰竭均是Stanford A 型主动脉夹层术后常见并发症，可直接影响病人术后预后和转归，也是导致主动脉夹层病人术后死亡的主要危险因素[21-23]，故而纳入“主动脉夹层术后肾功能不全发生率”及“术后呼吸衰竭发生率”。本研究经过两轮专家函询，对两轮函询结果进行统计分析，显示结构指标8 条、过程指标19 条和结果指标10 条的专家意见Kendall's W 值均具有统计学意义（P＜0.001），所有指标的变异系数均＜0.2，说明函询专家意见的协调度较高，也进一步验证了所选专家的专业水平较高。经过2 轮专家函询后整理的结果显示，37 条指标（结构指标8 条、过程指标19 条和结果指标10 条）的重要性评分均＞4.0 分，变异系数均＜0.2，表明两次函询结果比较可靠。首先，Donabedian 的“结构-过程-结果”三维质量评价模式是国际通用的、科学性及认可度均较高的质量评价模式[24]；其次，本研究采用德尔菲法进行专家函询，用来构建Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量评价指标，充分征求我国15 所大型三级甲等医院从事心脏相关临床工作经验均10 年以上、具有丰富的主动脉夹层手术经验的医护人员或康复治疗师的意见，函询专家的专业水平、积极性及协调度均较高，集思广益，考虑因素更全面；第三，本研究成立的研究小组是由从事心血管外科临床一线5 年以上的护理人员及从事心脏外科手术10 年以上且目前仍在心脏外科工作的手术医师构成，临床工作经验丰富，在进行指标筛选、分析、总结方面更有其独特的优势，最终筛选出的指标包括人员的构成和培训、围术期各种指标及风险的评估、护理操作及多种仪器的使用规范、感染的防控、术后并发症发生率、文书的书写及病人的满意度等多方面，覆盖比较全面。综合以上因素，本研究对Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量评价指标的构建更全面、准确，为临床Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量评价提供可量化的指标。

综上所述，本研究以循证为基础，以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论框架，由小组成员根据关键词在国内外数据库中进行检索，对各指标进行分类、整理，通过德尔菲法对指标内容进行论证和修正，最终确定Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量评价的37 条指标，为临床Stanford A 型主动脉夹层围术期护理质量提供可量化的评价指标。由于经验及知识的局限，部分指标仍存有疑问，仍有待进一步的探讨。