痴呆病人活动评估工具应用研究进展

陈红雨，王媛媛，张敏仪，王 宁，刘 琰*

1.中国医科大学附属第一医院，辽宁 110000；2.南京医科大学附属儿童医院

随着人口老龄化的加剧，老年痴呆患病率逐年上升，成为全球面临的公共卫生和社会问题。2018 年发布的《全球阿尔茨海默病报告》[1]指出，全球每3 秒就会出现1 例痴呆病人，截至2018 年全球共有5 000 万例痴呆症病人，预计痴呆病人总数每20 年翻1 倍，到2030 年达到6 570 万例，2050 年达到1.52 亿例，中国是全球痴呆症患病人数最多的国家[2]。李昂等[3]关于我国痴呆症流行病学预测的研究结果表明，2010 年中国60 岁及以上痴呆症病人为580 万人，2030 年痴呆症人口将是2010 年的2.8 倍。因此，为痴呆症病人提供良好的专业护理和生活照顾，以延缓病程进展、改善生活质量显得尤为重要[4]。认知功能下降会导致痴呆老人逐渐丧失从事各种活动的能力和机会，而活动过少容易诱发抑郁情绪和激越行为[5-7]。研究发现，痴呆老人的活动参与水平与激越行为减少相关[8-9]。活动过于简单会使痴呆老人觉得无聊而不愿参加，活动过于复杂又会因为不适用而诱发挫败感，同时活动评估可为医护人员实施精准治疗和照护提供准确的依据。现综述痴呆病人活动评估工具，以期为我国开展相关研究提供参考。

1 非特异性量表

1.1 Barthel 指数(Barthel Index，BI) 由美国学者Mahoney 等[10]于1965 年制定，是美国康复治疗机构常用的一种日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评定方法，20 世纪80 年代引进我国。BI 包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10 项内容，总分100 分，得分越高，表示病人独立性越好，依赖性越小。2019 年，丁琳等[11]将BI 指数应用于国内养老院老年痴呆病人中，结果显示量表信度为0.91，条目信度为0.99，同时指出条目难度与老年痴呆病人实际能力不匹配，有必要降低条目难度，调整条目之间的难度。2020 年Yi等[12]将BI 指数应用于中国、日本、韩国和泰国的19 家长期护理机构结果显示，BI 指数评估痴呆病人的活动可能会受到不匹配项目、个人项目错误定位、测量差距、冗余项目、狭窄阈值宽度和项目偏差的影响。建议在没有进一步改进其性能前不在痴呆病人中使用。

1.2 劳顿工具性日常生活活动量表(Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL)Lawton 等[13]于1969 年开发该量表，包括使用电话、购物、做饭、打扫房间、洗衣服、使用交通工具、服药以及自理经济8 个方面，如能独立完成，计1 分；需要他人协助，计0 分。总分从0（低功能、依赖性）～8 分（高功能、独立性）变化。目前，量表已经在澳大利亚、西班牙、马来西亚、韩国、伊朗、中国等国家翻译使用[14-19]。IADL中，女性最多可以回答8 个问题，男性则不需要回答做饭、打扫房间和洗衣服3 个问题。但之后的研究表明，男性回答这些问题可使结果更准确，因为这些问题提供了一个很好的预测老年人工具性日常生活活动的独立性和依赖性的指标[20]。Hassani 等[17]研究显示，IADL 在60 例中度痴呆病人中应用的内部一致性较高，间隔2 周后的重测信度很好。

2 特异性量表

2.1 痴呆老人愉悦性活动问卷（the Pleasant Events Schedule-AD，PES-AD） 美国学者Teri等[21]于1991年编制了PES-AD，包括53 个条目。1997 年Logsdon等[7]对其进行了信效度测定，并提出20 个条目组成的简版问卷，用于测评国外痴呆老人活动参与情况的主要工具[22-23]。问卷采用他评方式，通过询问痴呆老人的主要照顾者，对痴呆老人各项活动的参与频率进行评定。每个条目根据各项活动的参与频率分为3 个等级，分别赋值为0 分、1 分、2 分。总分越高，表明活动参与度越高。英文版问卷各条目的Cronbach's α 系数为0.76～0.95。目前，该量表已被国内专家汉化并得到一定的应用[24-25]，问卷具有较好的可行性，易于被痴呆老人的照顾者理解，通过他评方式，完成该问卷需要5～10 min，可作为评价痴呆老人愉悦性活动参与情况的有效工具。总问卷Cronbach's α 系数和重测信度分别为0.841 和0.887，整个问卷的条目之间具有较好的内在一致性和稳定性。但是对于极严重的痴呆老人来说，问卷中的绝大多数活动项目均无法进行，该问卷对极严重痴呆老人的适用性仍有待探讨。

2.2 日常生活活动问卷(Activities of Daily Living Questionnaire，ADLQ) 由美国学者Johnson 等[26]于2004 年开发，用于评估认知障碍个体，特别是阿尔茨海默病病人的日常生活活动表现。问卷从自我照顾、家庭照顾、工作和娱乐、购物、旅行和沟通6 个方面评估阿尔茨海默氏症病人的活动。每个方面都包括一组个人完成或护理人员协助完成的活动。项目采用4 分制计分法，从0 分（没有问题）～3 分（长期需要帮助完成）。每道题的得分额外包括1 个9 分选项，用于说明缺少本项活动的能力或者没做过的活动。ADLQ 对检测认知能力的轻度下降和更严重的症状进展(如从轻度痴呆到中度痴呆过程中的功能变化)较为灵敏，它是根据临床经验制定的，没有护理人员参与创建特定的条目。该工具有美国、中国、西班牙、巴西和智利版本[26-30]。

2.3 阿姆斯特丹工具性日常生活活动问卷（Amsterdam Instrumental Activities of Daily Living Questionnaire，A-IADL-Q） Sikkes 等[31-32]于2012 年根据临床医生、病人和护理人员的意见共同开发了A-IADL-Q，问卷采用他评方式，包括家务、管理、工作、计算机使用、休闲、使用电器、交通和其他活动8 个维度，共70 个条目。有研究报道了A-IADL-Q 在痴呆病人中的信度、效度、反应性和诊断准确性方面良好的心理测量学特性[32-34]，且在非认知功能障碍和痴呆症方面表现出色的辨别力[35]。但是A-IADL-Q 条目过多，填写时间20～25 min。此外，受访者经常报告一些项目是多余的或不清楚的。2017 年，荷兰学者Jutten等[36]为方便更广泛地管理和推行此问卷，设计了一个简短版本A-IADL-Q-SV，包含30个项目，需要10～15 min完成，内在一致性为0.98，简短版本和原始版本的项目总得分之间的一致性较高（Kendall's W 值为0.97），与简易精神状态检查量表（MMSE）得分一致性高（Kendall's W 值为0.72），可用于轻度认知障碍以及轻度痴呆的筛查[37]。

2.4 轻度痴呆病人有意义和愉快活动量表(Meaningful and Enjoyable Activities Scale，MEAS)英国学者Orgeta 于2020 年编制了MEAS，包含日常活动、休闲活动、社交活动和心理刺激活动4 个维度，共20 个条目，包括打扫卫生、散步、放松或伸展练习、听音乐、看电影等[38]。选项提供5 个频率供病人本人或照护者勾选，较高的分数与较高的功能独立性（r=-0.605，P＜0.001）、病人（r=0.330，P=0.010）和护理者评定的病人生活质量（r=0.505，P＜0.001）相关，得分越高，功能独立性越高。有意义的活动被定义为提供情感、创造力和智力刺激的活动[39]。衰老心理学理论认为，随着个人年龄的增长，进行有意义的和有目的的活动变得越来越重要，代表着重要的心理需求[40]。MEAS 是目前针对轻度痴呆有意义和愉快活动评估的唯一量表，虽然已经发现的初步证据表明，该量表具有足够的心理测量特性，但仍需要进一步的大规模研究来验证其有效性和对常变量的响应性。

2.5 日常生活活动的简单观察清单（Simple Observation Checklist for Activities of Daily Living，SOC-ADL） 由韩国学者Park 等[41]于2021 年开发，包括洗刷、房屋打扫、使用冰箱、使用电话、服药、遵守约定日期、旅行、处理财务和购物8 个项目，每个项目得分为0 分或1 分，总分为0～8 分，得分越高，表明病人的表现越好。SOC-ADL 通过病人或照顾者的自我报告即可获得所需信息，如洗刷、房屋打扫、使用冰箱等项目，来访的护士仅通过观察病人的家庭情况就可以进行评估，适用于患有严重认知功能障碍、独居或有照顾者或沟通困难的识字不多的老年人，非专业人员能够快速而客观地评估ADL 状态。但是，使用SOC-ADL时也需要谨慎，如评估旅行项目时，需要考虑病人的经济状况等。本问卷同样存在一些局限之处：首先，由于SOC-ADL 被设计为针对非专业人员使用的筛查工具，开发问卷时将所有类型的痴呆症简化为了一类；其次，研究中纳入的病人多为阿尔茨海默病，其他类型痴呆病人是否适用尚不明确。此外，遵守约定日期、旅行等项目并不能通过简单的问卷调查而获得答案。

3 小结

痴呆病人活动评估工具的发展历程，从非特异性量表发展到针对性评估工具；从基本躯体生活活动能力和工具性日常生活活动能力评估发展到多样性、愉悦性活动测评工具；从痴呆病人活动评估发展到轻度、中重度痴呆多阶段分别评估的测评工具。评估方法包含自我报告法、代理报告法以及基于客观操作的评估方法等方式。总结国外相关测评工具发展历程，借鉴相关经验，可尝试开发适用于我国痴呆病人、更具科学性和适用性的痴呆病人活动测评工具。国外痴呆病人活动测评工具发展相对成熟，而国内相关测评工具的研究和发展尚处于起步阶段。在众多痴呆病人活动测评工具中，并没有一个金标准测评工具，不同工具有其不同的适用环境，每个工具有其益处与局限性，应根据痴呆进展的不同阶段、使用用途等选择最佳的测评工具。随着痴呆病人活动评估的需求日益凸显，借鉴测评工具发展、演变经验和方法，未来开发适用于我国痴呆病人的活动评估工具时，应综合考虑痴呆分类、分级、评估方法、测评时间、文化差异等因素，将其应用于痴呆病人日常活动能力和活动参与的研究，最终起到评估、指导、预测、筛查等连续服务一体化，为老年痴呆病人提供更加全面、精准的服务。