新入职护士角色转变相关理论模型研究进展

李 真，郭 娜，焦 静，吴欣娟

北京协和医院，北京 100730

新入职护士是指院校毕业后新进入临床工作的护士[1]。由于学院课堂教育和临床实践环境的差异，新入职护士知识和技能的准备往往不足，在完成从护生到护士的角色转变中面临巨大的压力[2]。随着经济水平的提高和人口老龄化，病人对高质量护理服务的需求不断增加，各种新技术、新方法、新理念在临床中不断推广应用，进一步增加了新入职护士适应临床工作的难度，由于适应不良导致新入职护士出现焦虑、抑郁等心理问题甚至主动离职的现象日益增多[2-3]，直接影响护理质量和病人安全。采取有效策略，促进新入职护士顺利完成角色转变，是目前护理管理关注的热点内容[4-6]。近年来，国外学者先后提出一系列新护士角色转变相关模型[5-8]，为有效地描述、解释、预测新入职护士可能出现的各种问题，以及设计和完善新入职护士培训干预方案提供了参考。现对新入职护士角色转变相关的理论模型及其应用情况进行综述，以期为进一步完善我国新入职护士培训相关的研究和实践提供参考。

1 组织社会化理论

组织社会化的概念由Schein[9]提出，指新员工为了转变角色适应新环境并融入工作，持续学习与工作相关的知识和技能，并不断调适自己的态度、行为和价值观，来适应组织要求，实现组织外部人员到组织内部人员的转变。由于组织社会化的概念较为宽泛，大量学者从不同的视角提出了一系列相关的模型来进行拓展和阐述[10-11]，理论成果也广泛用于企业和公司新员工的入职培训和管理，帮助新员工适应和融入新的组织工作中。澳大利亚一项基于该理论的调查显示，新护士中有效的组织社会化来自多个方面，包括在第1 年实践中持续进行培训，根据护士个人能力动态分配照护病人的责任以及尊重他人的反馈来提高实践中的信心和能力[12]。如果不考虑这些因素，很多新护士会产生消极的体验。Choi[13]基于该理论设计新入职护士培训教育项目，包括专业及组织认同、目标管理与决策、恰当的鼓励和支持等方面，结果显示干预组护士的工作满意度、组织承诺更高，同时自我报告的离职意向更低。国内也有学者参考两维度三因素组织社会化模型建立干预框架[14-15]。该模型通过制度化策略和个体化策略两个维度促进员工的组织社会化。每项策略包括3 个因素，即情景因素、内容因素和社会因素[16]。研究通过实施集体干预和个体干预，有效提高了新入职护士组织社会化水平，促进了新入职护士的角色适应。瑞典学者通过对新入职护士进行队列研究发现，社会化过程会影响新护士的压力体验，社会支持进程的发展将有助于减轻新入职护士的压力[17]。

2 现实冲击模型

20 世纪70 年代，Kramer[7]基于对新护士离职问题的研究，提出了现实冲击模型，用于描述新护士在进入新环境后，由于自身的期望、能力与临床实际情况存在较大差距而产生的适应困难和挑战。该模型认为，刚刚进入护理行业的新护士，要经历一个学习和成长的过渡期，包括4 个阶段：①蜜月期，最初进入人生新阶段，新护士感到十分兴奋和激动，渴望尽可能多的学习，但并非所有新护士均会经历蜜月期，有的则跳过了此阶段。②退缩期，新护士发现自己对新角色的期望与日常工作的职责存在较大差异，从而产生负面情绪，并产生自我怀疑，当新护士处于消极状态时，耗竭或辞职的风险大大增加。③恢复期，新护士对于职业发展有了更全面的认知和理解，逐渐开始适应现实和工作角色。④解决期，新护士能够正确看待自己的角色并胜任临床工作[18]。目前，现实冲击模型已延伸出一系列测量现实冲击程度的量表，应用于定量的描述研究中[19-20]。如有学者调查发现，工作环境是新护士现实冲击的重要影响因素之一[21]。改善工作环境，允许新护士选择科室以及自主排班等措施，可能会减少现实冲击的程度[22]。也有学者开展定性研究，发现新毕业护士普遍经历由于理论和实践的差距而导致的现实冲击[23]。此外，该模型还有利于护理管理者根据新护士的现实冲击不同阶段和表现，制定完备的干预策略。如蜜月期是应对未来挑战的基础，新护士和导师之间建立信任和尊重的关系极为重要；退缩期需要给予新护士足够的生理（合理安排睡眠、饮食等）、心理和情感支持（同事和管理者支持等）；在恢复期和解决期，可以建立持续长久的导师关系，并给予建设性意见和指导，以帮助新护士顺利完成角色转变。此外，一项韩国研究基于该模型开发形成现实冲击的测量工具对新护士进行调查显示，现实冲击的影响因素包括因工作改变居住地、能否选择意向科室以及能否选择排班[22]。提示针对以上因素进行优化，有助于降低新护士现实冲击的程度。

3 从新手到专家技能获取模型

20 世纪80 年代，Benner 提出了护士职业成长的五层次模型[24]，即从新手到专家技能获取模型，包括新手、高级初学者、胜任者、熟练者和专家5 个层次。新手阶段：所有的护生和刚进入临床的新护士，没有任何临床经验；高级初学者阶段：护士遵守常规流程，能完成简单病人护理工作；胜任者阶段：2～3 年工作经验的护士掌握时间和任务管理方法，能够较好地完成工作；熟练者阶段：4～5 年工作经验的护士能够以整体的视角认识临床护理工作；专家阶段：护士具备丰富的知识和临床经验，依靠直觉就能做出果断的临床判断。Benner 的职业发展层次理论说明护士在不同的发展阶段，思维方式和临床技能水平也是有差异的，提示新护士群体的临床职责和工作自主性需要有目的地逐渐转变。目前，该理论已应用于国内外新入职护士培训项目、在职护士培训项目的设计中[25-27]。美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Centre，ANCC）开发的针对新护士和资深护士的实践转型认证项目（Practice Transition Accreditation Program，PTAP），基于从新手到专家模型设计相应的结构化项目标准[26]，推动了该模型在美国医院新入职护士培训项目中应用。此外，该模型还为护理管理者评估新护士在角色转变过程中的信心和能力进度提供了参考。贺学敏等[28]通过专家函询法，基于从新手到专家技能获取模型构建了急诊科不同能级护士临时实践能力评价指标体系，有助于对护士开展更具针对性的分层培训和考核。但该模型的不足之处是并没有阐述护士获取知识、技能的方式以及如何促进新护士在不同阶段之间的提升。

4 转型阶段模型

转型阶段模型由Duchscher[29]总结提出。模型通过操作、生存和领悟3 个阶段反映新护士毕业1 年内的变化历程。操作期（入职后3～4 个月）：主要任务是学习各种工作流程，同时新护士也意识到自我护理能力不足，产生自我否定和自我怀疑。生存期（5～8 个月）：新护士的知识、技能进一步提升，对工作环境更加自信，开始承担临床决策的责任，更广泛地参与各类群体活动，从而摆脱了危机阶段。领悟期（9～12 个月）：新护士对日常工作、责任的信心水平提高，对工作环境有了更深入的了解，逐渐摆脱初学者的姿态。转型阶段模型表明，新护士角色转变是一个非线性的变化过程，帮助新护士建立稳定和支持性的人际关系、提供连续的职场支持和建设性反馈有助于其顺利转变[30]。基于该模型，国内有学者对新护士进行纵向研究[31]，结果显示新护士入职1 年内工作压力变化不一致，护理管理者应积极识别不同阶段的影响因素，关注新护士入职1 年内工作压力，帮助其顺利应对转变。

5 转型冲击模型

受到Kramer 提出的现实冲击概念及理论的启发，Duchscher[8]于2009 年提出了转型冲击模型。模型涵盖转型冲击的来源（角色、人际关系、责任、知识技能）、产生的感受（困惑、怀疑、不知所措及迷茫）和影响的层面（生理、情感、社会文化与发展思想）3 个方面，该理论认为，新护士面临着角色、人际关系、责任和知识技能4 个方面的变化与挑战，会在生理、心理、知识技能和社会文化等层面产生一种强烈的“冲击”感，导致失落、困惑、怀疑和不知所措等消极感受与体验产生，从而对新护士的4 个层面产生冲击。转型冲击理论将新护士角色转变的影响因素、作用层面以及个体感受纳入一个整体的框架中进行讨论，为评估新护士职场适应情况、制定结构化的新护士培训方案提供了较为完备的借鉴与参考。目前，国内外学者基于转型冲击的概念框架，编制形成了不同的转型冲击测量工具[32-33]。薛友儒等[33]编制形成了中国版的量表，分为生理、心理、知识技能、社会文化发展4 个维度，共27 个条目，得分越高说明新护士转型冲击水平越高。该工具已广泛应用于临床中，并证实新护士转型冲击水平与工作满意度、工作适应、心理韧性等护士心理状态相关[34-35]。国外也有研究显示，新护士的转型冲击与病人的结局（如不良事件发生率）呈正相关[36]。转型冲击概念及理论除了用于评估之外，也可能够用于指导新入职护士培训方案的设计，如导师的选拔与培训，情景模拟方案的构建等[37-39]。刘丹等[39]基于转型冲击模型的四大因素，通过实施德尔菲法，制定了与之对应的情景模拟方案，包括学习目标、情景要点、时间安排和教学评价等内容。薛友儒等[40]基于转型冲击模型，采用文献检索法、专家小组讨论、德尔菲专家函询、半结构访谈等方法，建立ICU 新护士培训课程体系，并验证其具有较好的科学性和实用性，该方案可以有效提升减轻新护士转型冲击，并提升岗位胜任力。

6 展望

目前，国外学者提出的新入职护士角色转变相关理论仍在不断的丰富和发展，为有效理解新护士角色转变的过程，并进一步完善对新护士的支持和培养提供了理论基础。目前，基于上述模型的相关研究仍有待进一步完善。首先，新护士角色转变理论模型相关应用研究存在干预方案系统性不足的缺点，多数仍停留在方案的构建和完善阶段，对于基于模型构建方案的干预效果验证研究相对较少。未来仍需结合理论的具体内容，设计实施针对性和可行性更强的干预方案，以明确模型在实践中的应用效果。其次，理论模型在我国新入职护士培训项目的应用方面仍有待进一步深入。目前，各医院多自行设计和运行新护士培训项目，缺乏统一的结构框架，从而导致不同地区和医院新入职护士培训水平参差不齐。为了满足新入职护士需求并降低离职率，亟须基于结构化理论模型为指导的框架进行指导。美国护士认证中心建立的针对新入职护士培训的实践转型认证项目，使用理论框架指导是获得认证的必要条件[26]。未来，我国也应该结合不同医院的实际情况，在新入职护士培训的时间安排、课程设计等方面，以成熟的理论模型框架为指导，进一步提升新入职护士培训的科学化，保证培训质量均一化，促进新入职护士顺利完成角色转变，提高工作胜任力，保障护理质量和病人安全。