膝关节骨性关节炎病人疼痛灾难化现状及干预措施研究进展

潘 琦，戴付敏，潘卫宇

1.郑州大学护理与健康学院，河南 450000；2.河南省人民医院

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见的关节退行性疾病，以关节疼痛、僵硬及功能受限为主要症状，严重影响病人的日常生活及社会参与，给病人个人、家庭及社会造成巨大的经济负担[1-2]。疼痛作为KOA 的主要症状，其严重程度受环境、心理、社会因素的影响[3]。其中心理因素与KOA 病人功能残疾及长时间严重疼痛有关[4]。疼痛灾难化是疼痛心理学领域研究热点，指经历实际或预期疼痛体验时表现出的一种夸大的消极心理定式，能够削弱KOA 病人日常活动能力、加重疼痛感受、加速膝关节功能受限、增加手术风险[5-7]。国外多项调查显示，KOA 病人疼痛灾难化发生率为14.0%～37.8%[5，8-9]。因此，深入了解KOA 病人疼痛灾难化影响因素及干预措施具有重要意义。本研究通过分析国内外相关文献，阐述疼痛灾难化最新内涵，对其影响因素及干预措施进行梳理，以期促进我国KOA 病人疼痛灾难化干预方案的构建及应用。

1 KOA 病人疼痛灾难化内涵

早期研究人们对疼痛灾难化的理解是与疼痛体验有关的负性认知（如担忧、恐惧、夸大、无力等），但对于疼痛灾难化负性认知具体内容存在争议[10-11]。有学者对早期研究进行系统文献回顾、分析和总结后形成目前应用较普遍的定义，即疼痛灾难化是指经历实际或预期疼痛体验时所表现的夸大消极心理定式，病人表现为反刍（难以分散对疼痛的注意力）、夸大（夸大疼痛威胁）、无助（无力应对疼痛）3 个维度。随着疼痛灾难化相关概念研究不断深入，疼痛灾难化内涵也不断丰富[12-13]。Flink 等[14]认为疼痛灾难化是由认知、情绪以及外显行为交织在一起的过程，其功能是减少由疼痛或其他相关刺激引发的负面情绪，具有抽象性、侵入性及难以脱离性。此外，还有学者通过质性访谈对疼痛灾难化积极方面进行探索。Schütze 等[15]研究表明，疼痛灾难化既有消极的一面，又有积极的一面。许多疼痛灾难化程度高的病人认为，反刍性沉思有助于解决问题，并为应对未来的潜在威胁做好准备。有研究提出，疼痛灾难化是一种情绪调节策略，一种灾难化担忧，是与行为抑制相关的反刍过程与人格特质间的相互作用[16]。该研究提出，构成疼痛灾难化五大关键要素为反刍、情绪调节、行为抑制/行为激活、灾难化担忧及内感受敏感性[16]。进一步丰富了疼痛灾难的特征，但该研究并未对疼痛灾难化进行完整定义，且疼痛灾难化使用情境仍不明确。尽管不同学者对于疼痛灾难化定义缺乏一致性，但都认为疼痛灾难化是一种负性认知，对病人健康结局有不良影响，但对于疼痛灾难化的具体内容仍存在争议。因此，未来研究应从厘清疼痛灾难化概念出发、进一步明确构成疼痛灾难化的关键要素，最终构建疼痛灾难化科学理论框架。

2 KOA 病人疼痛灾难化研究现状

2.1 横向研究 Terry 等[17]横断面研究结果显示，在调整膝关节疼痛严重程度后，病人大脑皮质厚度与疼痛灾难化水平显著相关，即疼痛灾难化水平越高，大脑皮质厚度越薄。Kubo 等[8]横断面研究结果显示，疼痛灾难化程度与疼痛强度有关。另一项调查显示，疼痛灾难化与病人身体功能有关[18]。Tanaka 等[19]对KOA病人调查发现，肌肉无力和残疾在疼痛强度与疼痛灾难化之间发挥着中介作用，肌肉无力导致疼痛强度增加，进而导致日常生活能力下降、疼痛灾难化水平提高。Sanchez-Heran 等[20]使用疼痛灾难化量表（PCS）对KOA 病人进行调查后发现，疼痛灾难化与KOA 病人姿势稳定性呈负相关，其中以无助维度相关性最强。这可能是KOA 病人倾向于关注并放大疼痛感受，并对反复出现的膝关节疼痛感到无助。但Gomes 等[21]研究未发现疼痛灾难化与KOA 病人姿势稳定性存在相关性，分析原因可能两个研究所采用评估姿势稳定性的指标不同，从而造成结果差异。

2.2 纵向研究 Fullwood 等[22]对187 例社区老年KOA 病人疼痛灾难化状况进行为期2 年的随访结果显示，疼痛灾难化在KOA 病人疼痛、残疾、功能与种族关系间发挥着重要的中介作用，疼痛灾难化对老年KOA 病人疼痛、残疾及功能受限有预测作用。Lazaridou 等[9]纵向研究结果表明，疼痛灾难化与体力活动增加所致高疼痛强度相关（P＜0.05）。有研究使用加速度计对143 例老年KOA 病人体力活动和久坐行为进行测量，并要求其完成22 d 日记，并在每天早上报告前1 d 疼痛灾难化情况；结果发现，久坐行为与疼痛灾难化相互影响，前1 d 晚上报告较高程度的疼痛灾难化的病人，当天疼痛灾难化程度越高，久坐时间越长，当天体力活动越少[23]。另一项研究对144 例老年KOA 病人及其配偶进行访谈，完成22 d 日记记录后发现当病人早上报告疼痛灾难化程度严重时，其配偶在这一整天都会受到较大的负面影响，而配偶惩罚反应越强烈，KOA 病人第2 天早上的疼痛灾难化程度就越高，与病人本人疼痛及负面情绪无关[24]。该研究还发现，疼痛灾难化通过病人自身消极情绪间接影响配偶的消极情绪和惩罚反应。关注KOA 病人配偶的心理状况，鼓励夫妻间的情绪表露，促进亲密关系可能成为KOA 病人疼痛灾难化干预新靶点。

3 KOA 病人疼痛灾难化的相关干预措施

3.1 运动干预 一项随机对照实验将61 例KOA 病人随机分为周期性循环训练组、传统力量训练组和健康教育组，每组22 例，其中周期性循环训练和传统力量训练的干预频次为每周3 次，健康教育干预频次为每月2 次，干预14 周后分析病人西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Indes，WOMAC）评分和PCS 评分，结果显示传统力量训练和周期性循环训练均能够改善KOA 病人疼痛、关节僵硬症状及疼痛灾难化水平[25]。但是该研究并未进行长期随访，故运动干预能否降低KOA 病人疼痛灾难化的远期效果仍需进行大样本、多中心的随机对照实验验证。专门针对KOA 病人疼痛灾难化的运动干预较少，干预过程中明确病人是否可以有效利用运动疗法是一个关键问题。一项对158 例KOA 病人研究发现，身体感知受损程度较小费里曼特尔膝盖意识调查表评分≤17 分、关节结构改变不明显者（K-L 分级为1 级）更容易对运动疗法产生积极效果[26]。

3.2 认知行为干预

3.2.1 认知行为疗法 Lerman 等[27-28]对100 例KOA病人进行共8 次失眠认知行为疗法（CBT-I），每次干预时长为45 min，具体干预内容包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、失眠认知行为疗法、睡眠相关知识宣教，结果显示干预组PCS 评分、日间及夜间PCS 记录显著降低，且效果可维持到干预结束后6 个月。有研究对150 例骨关节炎病人进行认知行为干预，每次2.5 h，每2 周干预1 次，共计3 次小组认知行为干预，在基线、干预后1 个月、干预后6 个月对疼痛程度、身体功能及相关心理水平（疼痛灾难化等）进行评估，结果发现，干预后病人疼痛灾难化水平显著降低[29]。上述研究表明，认知行为干预对KOA 病人疼痛灾难化水平产生积极效果，但具体干预机制仍不清楚。

3.2.2 疼痛应对技能训练（pain coping skill training，PCST） PCST 基于认知行为原则，旨在通过应对技能、放松、认知重组和解决问题方法培训，帮助病人改变疼痛相关思想、情感和行为，从而缓解病人疼痛水平，改善生活质量。Allen 等[30-31]对124 例KOA 病人进行疼痛应对技能训练，主要内容包括疼痛应对基本技巧、渐进式肌肉放松训练、放松练习、负面情绪管理等，通过电话授课，每次30～45 min，干预12 次后发现PCST 能够在一定程度上改善病人疼痛灾难化水平，提高疼痛应对能力。

3.3 多学科协作干预 澳大利亚学者Kim 和团队开发了一种运动结合疼痛应对技能训练多学科管理方案，以缓解病人膝关节疼痛及僵硬症状[32]。通过互联网对148 例研究对象进行了为期3 个月的家庭锻炼及疼痛应对技能培训，在基线、干预后3 个月、干预后9 个月对干预效果进行评估。结果表明，基于互联网运动训练结合疼痛应对技能训练能够在一定程度上降低个体疼痛灾难化水平及疼痛严重程度，改善病人身体功能，并且干预效果可持续到干预后9 个月[32]。疼痛神经科学教育（pain neuroscience education，PNE）是一种基于生物心理社会模型的教育形式，旨在帮助病人重构疼痛概念，以改善病人不良情绪、提高个人疼痛管理水平，能够有效降低病人疼痛灾难化水平[33]。Lluch等[34]研究结果显示，疼痛教育结合膝关节活动训练能够显著改善病人疼痛灾难化水平。此外，Deguchi 等[35]将119 例存在疼痛灾难化的KOA 病人分为干预组和对照组，干预组给予5 周的疼痛神经教育及康复治疗，对照组仅接受康复治疗，结果发现相较于仅接受康复治疗的病人，疼痛教育结合康复治疗能够有效降低病人疼痛灾难化水平（P＜0.01）。

4 思考及展望

疼痛灾难化水平的评估与管理应贯穿KOA 病人疾病管理的全过程，而不仅仅局限在行全膝关节置换手术人群中。非手术治疗的KOA 病人也是疼痛灾难化的高发人群。目前，关于KOA 疼痛灾难化的研究以横断面研究为主，纵向研究和质性研究开展的较少，未来可将质性研究与纵向研究结合，从多方面、多角度、深层次、不同时间点探索KOA 病人疼痛灾难化水平。此外，关于KOA 疼痛灾难化的干预研究虽取得一定进展，但多数处于探索阶段，研究效果不一致，未得到广泛的推广和验证，同时多数研究缺乏科学理论指导，干预措施的规范性欠缺，且未将疼痛灾难化作为主要结局指标，难以形成系统可实施的干预方案。因此，未来研究可从加强KOA 病人疼痛灾难化机制出发，在此基础上构建理论框架，从而为干预方案的制定提供更加科学、合理、可行的理论依据。