脑瘫患儿便秘影响因素及干预研究进展

罗 明，覃洪金，张 靖，曹苗苗

柳州市妇幼保健院，广西 545001

脑瘫(cerebral palsy，CP)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍[1]。据报道，80%～90%脑瘫患儿存在消化系统问题[2]，其中便秘是患儿常见的胃肠道症状之一，发生率为26%～74%[3-5]。便秘临床表现为排便次数减少，粪便干硬、排便困难，包括排便费力、排出困难、排便疼痛等[6]。由于脑瘫患儿无法表达自身感受造成医患沟通障碍，便秘症状有可能会被忽视或未被发现[7]，未处理或处理不到位导致患儿腹部疼痛、食欲下降、肛周感染、肛裂等[8]，严重影响患儿的身心健康及生存质量，也给家庭照护造成负担。现综述国内外脑瘫患儿便秘问题研究现状，了解脑瘫患儿便秘的影响因素、评估、治疗及护理方法，以期为今后的临床护理干预研究提供参考依据。

1 便秘的影响因素

1.1 肠神经因素 肠神经系统的神经元占大脑神经元数量的1%，肠神经系统的活动受到中枢神经系统的调节，中枢神经系统损伤会导致外源性神经对肠神经活动调节异常，在患有慢性神经功能障碍的患儿中，胃肠道疾病与神经功能障碍的严重程度有关[7]。有学者认为，脑瘫患儿发生便秘是神经调节的改变，与结肠运动性降低有关[9]。有研究发现，38 例痉挛型脑瘫患儿中，便秘患儿全结肠或节段性的结肠传输时间明显长于无便秘患儿，近端结肠传输时间延迟达到90%[10]。综上所述，中枢神经系统调节障碍导致肠神经活动异常，是脑瘫患儿发生便秘的主要影响因素之一。

1.2 饮食因素 合理饮食为脑瘫患儿的生长发育和新陈代谢提供能量，食物结构和水分摄入量与大便的性状关系密切，饮食不足、食物成分不当均会造成或加重便秘[11-12]。有研究发现，膳食纤维摄入量过少是脑瘫患儿发生慢性便秘的危险因素之一，高膳食纤维食物摄入可降低患儿便秘患病率[13-14]。由于脑瘫患儿普遍存在口咽吞咽障碍，为减少经口进食过程中出现呛咳、误吸、吞咽困难等症状，患儿日常以低纤维素的泥状或糊状食物为主，尤其管饲患儿的肠内营养缺乏纤维素的补给[3]。营养学家Caramico-Favero 等[15]对40 名4～10 岁脑瘫患儿家长进行家庭食物摄入量调查发现，60%的脑瘫患儿出现便秘，不仅与脑瘫患儿的平均每日膳食纤维摄入量过低，还与液体的摄入量较低（少于200 mL/d）有关。虽然增加纤维素对排便频率有影响，但并不影响结肠的转运时间，纤维素与液体的摄入量不是脑瘫患儿发生便秘的主要原因[9，16]。

1.3 运动障碍因素 适量的运动能促进胃肠道蠕动，缩短肠道运输时间，有助于正常的排便活动[17]。脑瘫患儿存在不同程度的肌张力异常，并伴有不同程度的肌力降低，下肢分离运动受限、下肢肌力异常、多关节出现过度活动而平衡能力差等问题[1]，进而影响躯干、下肢和腹部脏器的活动能力。排便过程中，由于脑瘫患儿不能维持坐位或蹲在马桶上的正常排便姿势，因缺少重力作用造成腹腔压力不足，从而降低直肠稳定性，导致便秘的发生[3]。有学者报告了运动障碍的程度和便秘之间的关系[9，18]，表明运动能力对脑瘫患儿的便秘有着重要的影响。

1.4 药物因素 脑瘫患儿存在一些并发症，如癫痫、胃食管反流、慢性疼痛，需要长期使用抗惊厥、抑酸剂、镇痛药物[19]。Ferreira 等[20]研究显示，101 例脑瘫患儿便秘的高发生率与抗癫痫药物的使用有关，抗癫痫药物降低了神经系统警觉性，引起胃肠道不良反应为便秘[21]。Elawad 等[3]认为，用于减轻脑瘫患儿肌肉慢性疼痛的抗胆碱能药物和阿片类药物对肠道和结肠转运时间有负面影响。由此可见，药物不良反应是脑瘫患儿发生便秘的影响因素之一。

2 评估方法

评估对确定便秘原因和制定有效的管理策略至关重要[22]。在为患儿评估时，应至少进行1 次直肠指检，评估肛周感觉、肛门张力等，并确定粪便的数量及其在直肠内的位置，直肠指检可简便地区分功能性疾病与器质性疾病[23]。Veugelers 等[9]认为，病史、体格检查、饮食日记和粪便日记资料收集是脑瘫患儿便秘治疗前十分重要的步骤，症状评估包括主要症状和持续时间、排便环境、排便频率、粪便形状和体积[24]。Bristol 粪便评估量表[25]根据粪便的形状和质地将其分为7 类，使用图形形象地表示每种类别，前两类是便秘的症状。该量表是儿科医生在临床实践中常用的诊断工具。

3 干预方法

3.1 物理治疗 内脏松动术和筋膜松解术是2 种适用于身体特定组织（包括神经、筋膜、关节、骨骼、器官和血管系统）治疗便秘的温和、无创的物理治疗手法。Zollars 等[26]对5 例粗大运动功能分级为Ⅳ级、Ⅴ级脑瘫的便秘患儿，采用内脏松动术和筋膜松解术进行治疗，经过24 周的治疗，患儿排便次数增加，但由于治疗例数较少，结肠运动时间评估没有统计学意义。Faleiros-Castro 等[5]研究发现，50 例四肢瘫痪的脑瘫便秘患儿在每日进食30 min 后，沿着升结肠、横结肠和降结肠进行肠道按摩5～10 min，并将患儿双腿屈曲向腹部加压数次；治疗后，90%患儿的便秘症状完全或部分缓解，排便时疼痛、肛门出血、肛裂的症状显著减少。Rivi 等[27]对1 例5 岁脑瘫便秘患儿进行为期14 周的个案研究，评估使用站立架干预对患儿便秘症状的改善效果；干预方案：让患儿日常生活中使用站立架，前2 周不使用站立架作为初步评估；第3 周起每天早晨使用站立架30～45 min，连续4 周后停止使用4 周，再重新使用4 周；干预后患儿自主排便频率增加，粪便变软，排便疼痛减轻。Awan 等[28]对30 例痉挛型脑瘫患儿进行便秘管理，下肢肌群、脊柱伸肌、躯干旋转肌进行伸展运动训练，每天训练40 min，每次拉伸持续30 s，重复5 次。研究结果显示，患儿进行伸展运动6 周后，排便频率有所增加，便秘症状改善。Elbasan 等[29]研究发现，利用反射学中6 种不同压力技术对40 例脑瘫患儿足底反射区域进行自上而下的压力刺激，每周2 次，每次20 min。治疗8 周后，采用改良便秘评估量表评价患儿的便秘严重程度，根据组内比较，治疗后改良便秘评估量表评分较治疗前降低，反射治疗技术可刺激胃肠道系统，改善脑瘫患儿便秘症状。结缔组织疗法（connective tissue manipulation，CTM)、肌内效贴（kinesio taping，KT)是应用于成人肠道功能障碍的物理治疗方法，Orhan 等[30]的一项前瞻性随机对照中，尝试使用CTM 和KT 治疗45 例脑瘫患儿肠道功能障碍，在腰骶区域和下腹部区域使用肌内效贴，以增加肠道运动，减少腹胀和不适。在进行CTM 治疗时，患儿取坐位，臀部、膝部和足踝屈曲90°，治疗师用中指垫在特定的部位进行短击或长击，每周治疗3 d。CTM 和KT 组与对照组比较，增加了患儿排便次数，改善了排便困难情况。研究结果显示，CTM 和KT 治疗技术都是缓解患儿便秘相关症状的有效物理治疗方法。

3.2 电刺激疗法 电刺激疗法包括骶神经刺激和体表电刺激，是便秘的非药物治疗手段。Yik 等[31]对62 例慢性传输型便秘患儿进行6 个月的经皮神经疗法治疗，83%患儿每周排便次数明显增加、腹痛频率明显下降。Sulkowski 等[32]对29 例便秘患儿进行4～5 个月的骶神经刺激治疗，患儿的便秘症状和生活质量显著改善。研究表明，电刺激疗法是一项有前景的便秘治疗方法[33]，但该方法用于脑瘫患儿的报道较少，值得临床进一步实践和探索。

3.3 中医疗法 中医学认为，脑瘫患儿禀赋不足，加之后天失调，脾虚气虚是脑瘫特发性便秘重要病机，治宜补中益气、补脾益肠[34-35]。推拿作为中医内病外治经典疗法之一，通过手法作用于体表经络、穴位，可达到疏通经络、推行气血、调和阴阳、扶正祛邪功效，近几年在便秘治疗中的作用日益突出[36]。孙雅静等[37]对88例脑瘫特发性便秘患儿采用推拿联合补中益气汤加减进行治疗，可有效缓解患儿便秘症状，提高患儿免疫功能。倪丹等[38]通过辨证施护，采用不同的穴位推拿手法，联合情志相胜、移情易性、五音疗法对脑瘫便秘患儿进行护理干预，患儿的排便次数、大便性状较干预前有所改善。傅萍等[39]观察针刺长强穴治疗脑瘫患儿便秘的效果，通过刺激长强穴所在区域的交感神经可缓解内括约肌痉挛，增强内括约肌对直肠内压力刺激的敏感性，诱发正常排便过程，使脑瘫患儿便秘症状得到缓解。赵可意[40]取穴章门、石门、气海、中脘等，在腹部针刺的基础上结合穴位敷贴治疗40 例痉挛性脑瘫患儿，经过4 周治疗观察组患儿大便性状、排便困难程度、腹部胀满改善效果优于对照组。综上所述，中医传统疗法具有疗法多样、辨证科学、药物副作用较小等优点，其中推拿、针刺、中药汤剂、穴位敷贴等对于治疗配合能力较差的脑瘫便秘患儿具有明显优势。

3.4 药物干预 北美小儿便秘委员会指南建议，小儿便秘可采用药物治疗帮助排便[41]。便秘药物治疗以容积性泻剂和渗透性泻剂为主[42]，容积性泻剂主要有甲基纤维素、欧车前制剂等，通过直肠或口服方式给药。药物作用机制：药物进入肠道后遇水胶化，可有效防止肠内水分被吸收，促进粪便软化，利于排出。渗透性泻剂常用的有乳果糖、山梨醇糖、聚乙二醇、氢氧化镁等。药物作用机制：药物进入肠道后可以提高结肠渗透负荷，达到增加排便次数、增大排便量的目的。Imanieh等[43]观察吗丁啉、聚乙二醇两种药物在50 例脑瘫便秘患儿随机临床试验的效果，研究发现，同时使用聚乙二醇和吗丁啉比单独使用聚乙二醇改善便秘效果更好，单独使用吗丁啉几乎无效。镁是便秘的标准治疗方法，但较少用于患儿便秘的研究报道[44]。一项前瞻性研究对100 例2～12 岁脑瘫便秘患儿进行双盲随机对照试验，干预组每天口服硫酸镁1 mL/kg，对照组患儿每天口服安慰剂，连续口服1 个月。结果显示，干预组患儿每周排便频率、便秘评分均高于安慰剂组，干预组的排便疼痛率由55.6%下降到22.0%，而安慰剂组患儿排便疼痛率下降不明显[45]。有学者认为，常规给予脑瘫便秘患儿渗透性泻剂，其便秘改善效果不如正常便秘患儿明显。长期使用药物不但易产生依赖，直肠给药也会增加肠道黏膜损伤的风险[16]。

3.5 护理 国外研究发现，通过让脑瘫患儿进食润肠通便食物，如添加植物油、玉米、大豆，减少淀粉类食物的摄入，64%患儿粪便变软，70%患儿排便时疼痛减轻[27]。李文妍等[46]对155 例脑瘫患儿进行便秘护理干预，观察组患儿除接受药物治疗外，给予健康教育、合理饮食，制定饮水及活动计划，实施排便体位训练指导等护理干预，结果显示，观察组有效率高于对照组。倪丹等[37]报道，干预组患儿在推拿治疗的同时，采用情志相胜法、移情易性法、五音疗法进行情志护理，干预后干预组患儿排便时间、排便次数明显优于对照组。

4 小结

便秘是脑瘫患儿常见的胃肠道问题，与肠神经活动、饮食、运动障碍、药物等多种因素相关，干预前评估可以确定便秘的潜在原因，对制定干预方案有指导意义。回顾相关研究发现，我国脑瘫儿童便秘相关评价工具较少，干预措施研究处于初级阶段，多学科合作治疗和护理干预研究较少。建议未来应开展多学科脑瘫儿童早期肠道管理的原始研究，验证以上措施的效果，并探索新的干预方法。